第五條　參保人發(fā)生的意外傷害符合第四條規(guī)定,但有下列情形之一的,其意外傷害醫(yī)療費(fèi)用不納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍:

　　(一)有隱瞞、欺詐行為的,包括提供虛假外傷時(shí)間、地點(diǎn)、事故原因、救治經(jīng)過(guò)、虛假證明材料以及偽造外傷醫(yī)療文書等;

　　(二)實(shí)施吸毒、使用管制藥品(遵醫(yī)囑用藥除外)、打架斗毆、醉酒滋事等違法行為所致的;

　　(三)除本辦法第四條第(三)、(四)項(xiàng)規(guī)定的情形外,應(yīng)當(dāng)由責(zé)任人負(fù)擔(dān)的;

　　(四)機(jī)動(dòng)車道路交通事故;

　　(五)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金或生育保險(xiǎn)基金中支付的;

　　(六)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;

　　(七)在境外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

　　第六條　參保人因意外傷害發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用,由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇標(biāo)準(zhǔn)支付。

　　少年兒童、大學(xué)生因意外傷害發(fā)生的門急診醫(yī)療費(fèi)用,社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)超過(guò)100元以上的部分,由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照90% 的比例支付,年度最高支付2000元。

　　享受獨(dú)生子女待遇的少年兒童,基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例增加5個(gè)百分點(diǎn)。

　　第七條　社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、用藥范圍、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍,按照本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第三章　審核和結(jié)算

　　第八條　參保人因意外傷害發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用,申請(qǐng)待遇支付的,需填寫《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害申請(qǐng)表》(見(jiàn)附件),并提供相關(guān)證明材料,按照有關(guān)程序進(jìn)行審核。未經(jīng)審核或?qū)徍宋赐ㄟ^(guò)的,其醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

　　第 九條　意外傷害聯(lián)網(wǎng)申報(bào)流程

　　(一)初審

　　1.聯(lián)網(wǎng)并上傳意外傷害信息。參保人應(yīng)在住院48小時(shí)內(nèi)(節(jié)假日順延),填寫《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害申請(qǐng)表》并辦理住院聯(lián)網(wǎng)申報(bào)手續(xù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦應(yīng)對(duì)參保人填寫的《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害申請(qǐng)表》確認(rèn)后,上傳意外傷害發(fā)生經(jīng)過(guò)和病情摘要等信息。

　　經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦確認(rèn)不符合申報(bào)條件或參保人主動(dòng)要求自費(fèi)結(jié)算的,需在《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害申請(qǐng)表》上注明原因,不予聯(lián)網(wǎng)登記。

　　2. 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的意外傷害申請(qǐng)應(yīng)于3個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)上審核,提出初審意見(jiàn)。初審意見(jiàn)包括審核通過(guò)、上報(bào)材料和審核未通過(guò)。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)上網(wǎng)查詢審核結(jié)果,并告知參保人或其委托代理人。

　　(二)復(fù)審

　　1.有下列情形之一的,需進(jìn)行復(fù)審:

　　(1)多部位復(fù)合傷;

　　(2)重度顱腦損傷;

　　(3)描述不清,需進(jìn)一步核實(shí)的;

　　(4)可能涉及因公受傷、工傷、校方責(zé)任或第三人責(zé)任的。

　　2. 參保人或其委托代理人在收到復(fù)審要求3個(gè)工作日內(nèi),攜帶以下材料到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理意外傷害復(fù)審手續(xù):

　　(1)《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害申請(qǐng)表》;

　　(2)門(急)診病歷;

　　(3)參保人所在工作單位、學(xué)?；虼?居)民委員會(huì)出具的意外傷害發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、原因和經(jīng)過(guò)等情況的相關(guān)證明;

　　(4)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)為有必要提供的其他證明材料。

　　3. 復(fù)審時(shí)限為10個(gè)工作日,因?qū)徍苏{(diào)查可延長(zhǎng)至20個(gè)工作日。

　　參保人報(bào)審材料不全的,其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

　　第十條　參保人因欠費(fèi)等原因暫時(shí)不享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的,也應(yīng)當(dāng)按照第九條規(guī)定辦理意外傷害網(wǎng)上申報(bào)與審核手續(xù)。

　　第 十一條　意外傷害非聯(lián)網(wǎng)申報(bào)流程

　　(一)參保人有下列情形之一的意外傷害醫(yī)療費(fèi)用,需到參保所屬地的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或其指定部門辦理申報(bào)手續(xù):

　　1. 少年兒童、大學(xué)生因意外傷害發(fā)生的門急診醫(yī)療費(fèi)用;

　　2.在異地發(fā)生的;

　　3.經(jīng)有關(guān)部門認(rèn)定參保人承擔(dān)部分責(zé)任的意外傷害,責(zé)任人按有關(guān)法律法規(guī)先行賠償后,由參保人承擔(dān)責(zé)任部分的;

　　4.本辦法第四條第(三)、(四)項(xiàng)規(guī)定的情形;

　　5.欠費(fèi)補(bǔ)報(bào)的。

　　(二)申報(bào)和審核程序按照本辦法第九條規(guī)定的復(fù)審程序辦理。有下列情形的應(yīng)同時(shí)提供以下材料:

　　1.參保人承擔(dān)部分責(zé)任的,需提供人民法院判決書、裁定書或校方責(zé)任保險(xiǎn)理賠單原件;

　　2.責(zé)任人未能全部賠償?shù)?需提供人民法院出具的相關(guān)材料;

　　3.刑事或治安案件未破獲的,需提供公安機(jī)關(guān)出具的無(wú)法確定責(zé)任人的相關(guān)材料。

　　第十二條　費(fèi)用結(jié)算

　　(一)聯(lián)網(wǎng)申報(bào)的意外傷害住院醫(yī)療費(fèi)用,經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后,實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

　　(二)非聯(lián)網(wǎng)申報(bào)的意外傷害醫(yī)療費(fèi)用,由個(gè)人先行墊付,治療結(jié)束后,攜帶門(急)診病歷、住院病歷復(fù)印件、費(fèi)用匯總明細(xì)和有效票據(jù)等到參保所屬地的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或其指定部門辦理醫(yī)療費(fèi)用的支付手續(xù)。

　　其中,經(jīng)有關(guān)部門認(rèn)定參保人承擔(dān)部分責(zé)任的意外傷害,由責(zé)任人按照有關(guān)法律法規(guī)優(yōu)先給予賠償,賠償額未達(dá)到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付額度的給予補(bǔ)足差額。

　　第十三條　參保人因意外傷害需轉(zhuǎn)外地治療的,按照社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)異地醫(yī)療有關(guān)規(guī)定和程序辦理。

　　第十四條　參保人發(fā)生意外傷害,自事故發(fā)生之日起1年內(nèi)未提出待遇支付申請(qǐng)的,社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不再受理。

　　因案件訴訟或偵破等,能提供有關(guān)部門證明的除外。

　　第四章　監(jiān)督管理和有關(guān)要求

　　第十五條　社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)調(diào)查需要,有權(quán)查閱和復(fù)印病歷、急救記錄、報(bào)警信息、120信息等。

　　各有關(guān)部門和相關(guān)單位、個(gè)人應(yīng)積極協(xié)助與配合社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的相關(guān)調(diào)查工作。

　　第十六條　社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員進(jìn)行意外傷害調(diào)查,每次不少于2人,應(yīng)及時(shí)完成調(diào)查筆錄,按規(guī)定存檔。

　　第十七條　各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該配備必要人員,配合社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好意外傷害管理工作。

　　(一)建立聯(lián)系人制度。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)置1至2名醫(yī)保意外傷害管理專員,負(fù)責(zé)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害政策咨詢、指導(dǎo)填寫申請(qǐng)材料、日常巡查、定期向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告意外傷害管理情況;

　　(二)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師應(yīng)在門(急)診病歷與住院病歷中寫明造成外傷的時(shí)間、地點(diǎn)、原因與救治經(jīng)過(guò);

　　(三)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)意外傷害網(wǎng)絡(luò)上傳信息應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整,為社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核提供有效信息;

　　(四)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)意外傷害檔案管理?！肚鄭u市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害申請(qǐng)表》以申請(qǐng)時(shí)間為序按月裝訂,存檔備查。

　　第十八條　在意外傷害審核和調(diào)查過(guò)程中,參保人不得隱瞞真實(shí)情況。對(duì)弄虛作假騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金的,除追回被騙取的社會(huì)保險(xiǎn)基金外,視情節(jié)輕重按有關(guān)規(guī)定給予相應(yīng)處罰。構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任。

　　第十九條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得將未經(jīng)審批或?qū)徟赐ㄟ^(guò)的意外傷害按普通疾病聯(lián)網(wǎng)結(jié)算,不得開具與事實(shí)不符的病歷和證明。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在意外傷害審核各環(huán)節(jié)中的違規(guī)行為,將視情節(jié)輕重按有關(guān)規(guī)定給予相應(yīng)處罰。構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任。

　　第二十條　按照本辦法第四條第(三)、(四)項(xiàng)規(guī)定的情形由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用后,社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)向責(zé)任人追償,并依法向人民法院提起訴訟。

　　(一)參保人已經(jīng)從責(zé)任人處獲得醫(yī)療費(fèi)用賠償?shù)?應(yīng)當(dāng)主動(dòng)將社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付金額中應(yīng)當(dāng)由責(zé)任人承擔(dān)的部分退還給社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金,社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不再向責(zé)任人追償。

　　參保人拒不退還的,社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以從以后支付的相關(guān)待遇中扣減其應(yīng)當(dāng)歸還的數(shù)額,或者向人民法院提起訴訟。

　　(二)參保人隱瞞已經(jīng)從責(zé)任人處獲得賠償,向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)并獲得社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的,由人力資源社會(huì)保障行政部門依法責(zé)令退回騙取的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)金,并給予行政處罰。

　　第二十一條　本辦法自2015年1月1日起實(shí)施,有效期至2019年12月31日。原市勞動(dòng)和社會(huì)保障局、市公安局、市教育局、市衛(wèi)生局、市民政局關(guān)于印發(fā)《青島市基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害管理暫行辦法》的通知(青勞社〔2007〕114號(hào))同時(shí)廢止。

　　附件:青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害申請(qǐng)表