阿壩藏族羌族自治州：工傷保險政策解讀

文章來源：阿壩藏族羌族自治州人力資源和社會保障局發(fā)布日期：2015-01-08 17:08:23

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工傷保險是國家通過立法強制執(zhí)行，由用人單位繳納工傷保險費形成工傷保險基金，對參保單位職工因工作原因遭受意外傷害或者職業(yè)病，造成死亡、暫時或者永久喪失勞動能力時，給予職工及其相關(guān)人員醫(yī)療救治和必要的經(jīng)濟補償?shù)囊豁椛鐣ｋU制度。

一、參加工傷保險的范圍和對象

我州管轄范圍內(nèi)的各類企業(yè)（含中央、省屬駐州企業(yè)）、國家機關(guān)、社會團體、事業(yè)單位、有雇工的個體工商戶及其職工，必須參加工傷保險。

二、繳納工傷保險費基數(shù)和標準

（一）用人單位以同口徑基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)，按月申報繳納，職工個人不繳費。

（二）參保當年按行業(yè)基準費率繳費。基準費率標準：三類（較大風險）行業(yè)4%、二類（中等風險）行業(yè)2%、一類（較小風險）行業(yè)0.5%、

（三）從次年起根據(jù)用人單位工傷保險基金支繳率（本單位年度使用工傷保險基金額/本單位年度按基準費率繳納工傷保險費金額×100%），按相應(yīng)浮動費率繳費。

基金支繳率	＜30%	≥30%＜60%	≥60%≤80%	＞80%＜120%	≥120%
浮動費率	下浮50%	下浮20%	不浮動	上浮20%	上浮50%

三、工傷保險待遇條件和支付

（一）享受待遇條件：職工因工作原因受到事故傷害或者患職業(yè)病，通過工傷認定或視同工傷認定。

（二）待遇支付：1、用人單位參加工傷保險并按時足額繳費的，一次性傷殘補助金、定期傷殘津貼、一次性醫(yī)療補助金、護理費、喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補助金、輔助器具配置費、醫(yī)療費、住院伙食補助費、醫(yī)療交通和住宿費從工傷保險基金中支付。2、用人單位未參加工傷保險或欠繳工傷保險費的，工傷保險待遇全部由用人單位按規(guī)定標準支付。3、工傷職工有喪失享受待遇條件、拒不接受勞動能力鑒定、拒絕治療情形之一的，停止享受工傷保險待遇。4、治療工傷應(yīng)當在簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，情況緊急時可先在就近的醫(yī)療機構(gòu)急救。5、工傷職工治療非工傷引發(fā)的疾病的，不享受工傷醫(yī)療待遇，按基本醫(yī)療保險辦法處理。

四、工傷保險待遇項目和標準

待遇類別

待遇標準

計發(fā)基數(shù)

傷殘

待遇

一級

二級

三級

四級

五級

六級

七級

八級

九級

十級

1一次性傷殘補助金

本人月平均工資

2定期傷殘津貼

90%

85%

80%

75%

70%

60%

3一次性醫(yī)療補助金

州上年月平均工資

4一次性就業(yè)補助金

生活

護理費

5護理費

完全不能自理50%；大部分不能自理40%；部分不能自理30%

6生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護理的，由所在單位負責

工亡

待遇

7喪葬補助金

州上年度月平均工資×6個月

8供養(yǎng)親屬撫恤金

工亡職工本人生前工資,配偶每月40%，其他親屬每人每月30%，孤寡老人或孤兒每人每月增加10%。各供養(yǎng)親屬的撫恤金之和不應(yīng)高于工亡職工生前的工資

9一次性工亡補助金

上一年度全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入×20倍

一至四級工傷人員死亡的，全省上年度月平均工資×50個月

輔助

器具

10輔助器具配置費

安裝假肢、矯形器、假眼、假牙或配置輪椅等輔助器具按照國內(nèi)普及性標準報銷費用

醫(yī)療

待遇

11醫(yī)療費

按工傷保險診療目錄、藥品目錄、住院服務(wù)標準支付

12住院伙食補助費

按實際住院天數(shù)×15元/人定額補助

13交通、住宿費

需在州外就醫(yī)的交通、食宿費,按阿府辦發(fā)(2007)76號、阿府函(2011)336號標準報銷

14停工留薪期待遇

一般不超過12個月，經(jīng)鑒定委員會確認可延長不超過12個月，原工資福利待遇不變，由用人單位按月支付

15停工留薪期滿后仍需治療的，繼續(xù)享受工傷醫(yī)療待遇、原工資福利待遇

工傷

康復(fù)

16康復(fù)費用

康復(fù)性治療的醫(yī)療護理；社會、心理和其他方面的咨詢和協(xié)助；進行自理訓練，包括行動、交往及日常生活技能，并為聽覺、視覺受損者提供所需的特殊器具

17工傷復(fù)發(fā)

確認需要治療的，享受工傷醫(yī)療待遇、輔助器具配置待遇，需要暫停工作接受工傷醫(yī)療的，在停工留薪期內(nèi)，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付

注：①退休待遇達到退休年齡且累計繳納基本養(yǎng)老保險費滿15年，辦理退休手續(xù)后，停發(fā)傷殘津貼，發(fā)放基本養(yǎng)老保險金?；攫B(yǎng)老保險金低于傷殘津貼標準的，由工傷保險基金補足差額。②工傷保險待遇支付渠道由社會保險機構(gòu)從社會保險基金中支付第1、2、3、5、7、8、9、10、11、12、13項待遇；由所在單位支付第4、6、14、15、16、17項待遇。

五、認定或視同工傷具體范圍

（一）應(yīng)當認定為工傷的情形：1、在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的；2、工作時間前后在工作場所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的；3、在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的；4、患職業(yè)病的；5、因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的；6、在上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的；7、法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當認定為工傷的其他情形。

（二）視同工傷的情形：1、在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的；2、在搶險救災(zāi)等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的；3、職工原在軍隊服役，因戰(zhàn)、因公負傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的。

（三）不得認定工傷或視同工傷的情形：1、故意犯罪的；2、醉酒或者吸毒的；3、自殘或者自殺的。

六、工傷職工的勞動能力鑒定

（一）鑒定申請：職工發(fā)生工傷，經(jīng)治療傷情相對穩(wěn)定后存在殘疾、影響勞動能力的，由用人單位、工傷職工或者其近親屬向阿壩州勞動能力鑒定委員會提出鑒定申請

（二）再次鑒定申請：申請鑒定的單位或者個人對鑒定結(jié)論不服的，可向省勞動能力鑒定委員會提出再次鑒定申請。省勞動能力鑒定委員會作出的勞動能力鑒定結(jié)論為最終結(jié)論。

（三）復(fù)查鑒定申請：自勞動能力鑒定結(jié)論作出之日起1年后，工傷職工或者其近親屬、所在單位或者經(jīng)辦機構(gòu)認為傷殘情況發(fā)生變化的，可以申請勞動能力復(fù)查鑒定。

（四）勞動能力鑒定：分為勞動功能障礙程度鑒定（分為10個傷殘等級：從重到輕為一級至十級）和生活自理障礙程度鑒定（分為3個護理依賴等級：生活完全不能自理、生活大部分不能自理和生活部分不能自理）。

七、如何辦理工傷保險相關(guān)手續(xù)？

（一）參保登記、申報繳費。

用人單位及其職工養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、工傷、生育保險實行統(tǒng)一征繳，由用人單位到政務(wù)服務(wù)大廳（人力資源和社會保障服務(wù)大廳）社會保險費統(tǒng)一征繳窗口或網(wǎng)上申報平臺辦理。

（二）申請工傷認定。

	申報材料
	社會保障卡或身份證原件和復(fù)印件	工傷認定申請表	與用人單位存在勞動關(guān)系(包括事實勞動關(guān)系)證明材料	工傷事故情況材料(含時間、地點、原因、傷害程度等)原件	《醫(yī)院病情證明書》或《職業(yè)病診斷鑒定書》原件	《出院證明》原件	其他需要提供的材料
工傷認定	1份	一式3份	1份	1份	1份	1份	1份
辦理時限	自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，由用人單位向州人社局提出工傷認定申請，受理申請之日起60日內(nèi)作出工傷認定決定。遇有特殊情況，報經(jīng)同意，申請時限可以適當延長。用人單位未按規(guī)定申請的，工傷職工或者其近親屬、工會組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向用人單位所在地人社部門提出工傷認定申請。
法律責任	用人單位未在規(guī)定時限內(nèi)提交工傷認定申請，其間發(fā)生符合規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費用由該用人單位負擔。

（三）申請勞動能力鑒定。

	申報材料
	社會保障卡或身份證原件和復(fù)印件	勞動能力鑒定申請表	工傷認定決定書原件和復(fù)印件	檢查、檢驗報告等完整病歷材料原件或蓋鮮章復(fù)印件	《醫(yī)院病情證明書》或《職業(yè)病診斷鑒定書》原件	其他需要提供的材料
勞動能力鑒定	1份	1份	1份	1份	1份	1份
辦理時限	工傷治療傷情相對穩(wěn)定后存在殘疾、影響勞動能力的，或者停工留薪期滿（含勞動能力鑒定委員會確認的延長期限），工傷職工或其用人單位向州勞動能力鑒定委員會提出勞動能力鑒定申請。申請材料完整的，受理申請之日起60日內(nèi)作出勞動能力鑒定結(jié)論。傷情復(fù)雜、涉及醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)較多的，作出勞動能力鑒定結(jié)論的期限可以延長30日。對鑒定結(jié)論不服的，可以在收到該鑒定結(jié)論之日起15日內(nèi)向省勞動能力鑒定委員會提出再次鑒定申請。

（四）申領(lǐng)工傷保險待遇。

	申報材料（申報兩項待遇的，不重復(fù)提供）						辦理時限
醫(yī)療待遇	社會保障卡或身份證復(fù)印件1份	職工享受工傷待遇申報表一式2份	認定工傷決定書原件1份	勞動能力鑒定(確認)結(jié)論書原件1份	出院證明，檢查報告單、住院費用結(jié)算票據(jù)及費用明細匯總表原件（各1份）	轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、舊傷復(fù)發(fā)、康復(fù)治療和輔助器具配置的，《工傷職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審核表》《工傷職工舊傷復(fù)發(fā)治療費用審核表》《工傷職工輔助器具配置(更換)審核表》(一式2份)	發(fā)生事故3日內(nèi)(節(jié)假日順延)書面向參保的社保局報告?zhèn)浒?；醫(yī)療終結(jié)后及時申報
傷殘待遇					勞動能力鑒定費用收據(jù)原件；屬交通事故的出具《機動車輛保險計算賠償書》	護理依賴鑒定結(jié)論原件（1份）	勞動能力鑒定（確認）結(jié)論書下達后及時申報
工亡待遇					醫(yī)院出具的死亡證明或民政部門出具火化證明,或公安部門出具的戶籍注銷證明;屬交通事故的出具《機動車輛保險計算賠償書》	指定受益人或法定繼承人居民身份證原件、復(fù)印件和確定其繼承權(quán)的法律文書、公證文書或公安機關(guān)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村(社區(qū))委會等部門出具的有關(guān)證明材料(各1份)	認定工傷決定書下達后及時申報
法律責任：①用人單位、工傷職工或者其近親屬騙取工傷保險待遇，醫(yī)療機構(gòu)、輔助器具配置機構(gòu)騙取工傷保險基金支出的，由社會保險行政部門責令退還，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；②從事勞動能力鑒定的組織或者個人有提供虛假鑒定意見、提供虛假診斷證明、收受當事人財物情形之一的，由社會保險行政部門責令改正，處2000元以上1萬元以下的罰款。屬于刑法規(guī)定的詐騙公私財物行為，數(shù)額較大的，構(gòu)成詐騙罪。③用人單位未參加工傷保險的，由社會保險行政部門責令限期參加，補繳應(yīng)當繳納的工傷保險費，并自欠繳之日起，按日加收0.5‰的滯納金；逾期仍不繳納的，處欠繳數(shù)額1倍以上3倍以下的罰款。欠繳期間發(fā)生工傷的，工傷保險待遇由用人單位按規(guī)定支付。參保并補繳應(yīng)當繳納的工傷保險費、滯納金后，由社保機構(gòu)和用人單位按規(guī)定支付新發(fā)生的費用。④用人單位拒不協(xié)助社會保險行政部門對事故進行調(diào)查核實的，由社會保險行政部門責令改正，處2000元以上2萬元以下的罰款。