唐山市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作領(lǐng)導(dǎo)小組

　　關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作的通知

　　各縣(市)區(qū)、開發(fā)(管理)區(qū)人民政府，市直各相關(guān)部門：

　　根據(jù)河北省人民政府辦公廳《關(guān)于加快推進(jìn)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌指導(dǎo)意見的通知》(冀政辦函〔2014〕57號)和唐山市人民政府辦公廳《關(guān)于印發(fā)〈唐山市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作方案〉的通知》(唐政辦函〔2011〕98號)的要求，在積極推進(jìn)我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作，實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的同時，全面開展城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作?，F(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

　　一、明確城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌模式、管理構(gòu)架和職責(zé)分工

　　城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實(shí)行“統(tǒng)分結(jié)合，基金暫時調(diào)劑”的統(tǒng)籌模式。統(tǒng)分結(jié)合：全市統(tǒng)一城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險政策、統(tǒng)一業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程、統(tǒng)一信息管理系統(tǒng),實(shí)行市本級和原單獨(dú)統(tǒng)籌縣(市)區(qū)分級管理體制?；饡簳r調(diào)劑：暫時實(shí)行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險風(fēng)險調(diào)劑金制度，待條件成熟時，逐步過渡到城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金統(tǒng)收統(tǒng)支。

　　管理構(gòu)架和職責(zé)分工：保持現(xiàn)有市本級和單獨(dú)統(tǒng)籌的縣(市)區(qū)管理、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)構(gòu)架，各自按照屬地管理原則，管理服務(wù)“兩定點(diǎn)”單位、參保單位、參保人員，做好屬地參保單位的基金征繳、基金管理、費(fèi)用審核結(jié)算等項(xiàng)工作。

　　二、實(shí)行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌“五統(tǒng)一”

　　(一)統(tǒng)一城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險籌資標(biāo)準(zhǔn)。統(tǒng)一城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險籌資標(biāo)準(zhǔn)，各級財(cái)政對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格按照國家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，不得隨意變更。籌資標(biāo)準(zhǔn)暫時參照市本級標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。籌資標(biāo)準(zhǔn)隨每年國家要求的各級財(cái)政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整。

　　統(tǒng)一個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。全市統(tǒng)一按照市本級個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，即各類學(xué)生及18周歲以下非在校居民個人繳費(fèi)每人每年40元，處于勞動年齡段人員每人每年270元，男60歲、女50歲以上老年人每人每年200元。低保對象、重度殘疾人、低收入家庭60歲以上老年人(上年度家庭人均收入不足我市居民年人均可支配收入三分之一)個人不繳費(fèi),個人繳費(fèi)部分由同級財(cái)政負(fù)擔(dān)。低于市本級個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的縣(市)區(qū)應(yīng)于2015年征繳個人繳費(fèi)時，統(tǒng)一到市本級個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

　　(二)統(tǒng)一城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險待遇水平。全市統(tǒng)一住院起付標(biāo)準(zhǔn)為：一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心300元、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)700元，轉(zhuǎn)外就醫(yī)1000元;符合醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用住院報銷比例為：一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)及社區(qū)中心80%、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%;按市本級標(biāo)準(zhǔn)(學(xué)生兒童類居民每人每年40元，成人類居民每人每年50元)統(tǒng)一開展城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌，個人門診統(tǒng)籌基金支付額度可累計(jì)結(jié)轉(zhuǎn)使用，累計(jì)最高年限為4年;統(tǒng)一異地就醫(yī)(唐山市范圍外的轉(zhuǎn)院、急診、異地居住或工作)報銷標(biāo)準(zhǔn)為60%;統(tǒng)一基本醫(yī)療保險最高支付限額為學(xué)生兒童類居民每人每年20萬元，成人類居民每人每年10萬元;居民醫(yī)保大病保險繼續(xù)實(shí)行全市統(tǒng)籌，最高支付限額由每人每年15萬元調(diào)整為每人每年30萬元;門診特殊疾病病種以市本級標(biāo)準(zhǔn)為基準(zhǔn)，報銷比例參照住院報銷比例，起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為每人每年1000元，原來高于全市統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的報銷比例和超過全市統(tǒng)一規(guī)定的病種可適當(dāng)保留，待以后全市統(tǒng)一調(diào)高待遇、增加病種時逐漸解決。

　　(三)統(tǒng)一城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險信息系統(tǒng)。開發(fā)全市統(tǒng)一城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險軟件系統(tǒng)，2015年，將各縣(市)區(qū)居民醫(yī)療保險信息整合到全市信息庫統(tǒng)一運(yùn)行，建立全市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌信息系統(tǒng)。

　　(四)統(tǒng)一城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程。市人力資源和社會保障局根據(jù)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險業(yè)務(wù)特點(diǎn)，從參保登記、住院結(jié)算、異地審核報銷、參保轉(zhuǎn)移接續(xù)、門診特殊疾病辦理、門診統(tǒng)籌辦法等多方面入手，制定全市統(tǒng)一規(guī)范的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險業(yè)務(wù)操作流程，便于廣大參保居民辦理各項(xiàng)醫(yī)保業(yè)務(wù)。

　　(五)統(tǒng)一城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金管理。從2015年起，適時征收基本醫(yī)療、生育保險市級統(tǒng)籌風(fēng)險調(diào)劑金，市本級財(cái)政部門建立統(tǒng)一的風(fēng)險調(diào)劑金管理專戶。各縣(市)區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險原結(jié)余資金仍由各縣(市)區(qū)專戶管理，用于不符合調(diào)劑條件時彌補(bǔ)基金支出缺口。各縣(市)區(qū)要加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌后基金的管理，全市各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的統(tǒng)籌基金結(jié)算要全部實(shí)行總額預(yù)算制結(jié)算方式，市人力資源和社會保障局將結(jié)算方式改革納入對各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理年度考核主要內(nèi)容，未實(shí)行總額預(yù)算制結(jié)算辦法的縣(市)區(qū)，統(tǒng)籌調(diào)劑金不予調(diào)劑。

　　三、扎實(shí)推進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作

　　(一)高度重視，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作關(guān)系廣大人民群眾的切身利益，各縣(市)區(qū)要高度重視，把好事辦好、辦實(shí)。要成立組織領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，嚴(yán)格落實(shí)各時間節(jié)點(diǎn)任務(wù)的完成時限和具體要求，確保按時完成城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作任務(wù)。

　　(二)明確責(zé)任，協(xié)調(diào)配合。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作需要相關(guān)部門密切配合，通力合作。各縣(市)區(qū)要在人、財(cái)、物方面給予支持，人力資源和社會保障部門要做好組織協(xié)調(diào)工作，精心安排，做好市級統(tǒng)籌政策銜接，盡快出臺實(shí)施細(xì)則，提前做好信息系統(tǒng)建設(shè)準(zhǔn)備工作。財(cái)政部門要做好信息系統(tǒng)建設(shè)和政策調(diào)整配套資金的準(zhǔn)備，建立調(diào)劑金專戶，按時劃撥調(diào)劑金。民政部門、殘聯(lián)要做好相關(guān)特困人群的認(rèn)定工作。公安部門要做好參保人員參保、辦卡信息支持工作。

　　(三)精心準(zhǔn)備，平穩(wěn)實(shí)施。各縣(市)區(qū)要做好城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌相關(guān)準(zhǔn)備工作。要明確任務(wù)，加強(qiáng)督導(dǎo)，廣泛宣傳，做好政策解釋工作，化解不穩(wěn)定因素，確保市級統(tǒng)籌工作平穩(wěn)實(shí)施。要扎實(shí)做好市級統(tǒng)籌信息系統(tǒng)建設(shè)，從明年1月起，將全市各縣(市)區(qū)參保人員的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)納入市人力資源和社會保障局信息中心數(shù)據(jù)庫，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險管理系統(tǒng)全部納入全市統(tǒng)一信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險同城同庫，同卡通用。