為健全完善濱州市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度(以下簡(jiǎn)稱“居民醫(yī)保”)，根據(jù)《濱州市人民政府關(guān)于印發(fā)<濱州市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法>的通知》，制定本辦法。

　　一、基金來源

　　門診統(tǒng)籌基金按居民醫(yī)保基金總額的18%從居民醫(yī)?；鹬辛兄?，單獨(dú)核算，獨(dú)立管理。

　　二、適用范圍

　　本辦法適用于參加濱州市居民醫(yī)保的人員。

　　濱州市居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌支出范圍為政策范圍內(nèi)門診藥費(fèi)、一般診療費(fèi)和門診檢查、治療費(fèi)用。

　　三、定點(diǎn)門診確定

　　縣級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)選擇以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為居民醫(yī)保定點(diǎn)門診，每年向社會(huì)公布一次，并報(bào)市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。

　　(一)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心;

　　(二)一體化管理的村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站;

　　(三)高等院校所辦醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。

　　按照就近便利原則，每位參保人員每個(gè)年度內(nèi)自主選擇不超過3家定點(diǎn)門診作為本人定點(diǎn)，定點(diǎn)范圍之外的不予報(bào)銷。

　　四、門診統(tǒng)籌待遇

　　(一)參保人員在定點(diǎn)門診發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用由門診統(tǒng)籌基金按相應(yīng)比例予以支付，年度內(nèi)每人最高支付限額為100元。

　　(二)參保人員在定點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和站)接受門診診療，將掛號(hào)費(fèi)、診查費(fèi)、注射費(fèi)(含肌肉注射、皮試、采血、靜脈注射、心內(nèi)注射、動(dòng)脈加壓注射、皮下注射、靜脈輸液、留置靜脈針、小兒頭皮靜脈輸液等)以及藥事服務(wù)成本合并為一般診療費(fèi)。根據(jù)參保人員就診項(xiàng)目的不同，一般診療費(fèi)分中醫(yī)、西醫(yī)注射型、西醫(yī)非注射型三個(gè)類型。中醫(yī)型支付7元/人次，西醫(yī)注射型支付8元/人次，西醫(yī)非注射型支付5元/人次。對(duì)需輸液的參保人員一個(gè)療程內(nèi)只能支付一次一般診療費(fèi)。

　　(三)參保人員在定點(diǎn)村衛(wèi)生室接受門診治療，將掛號(hào)費(fèi)、診查費(fèi)、注射費(fèi)(含肌肉注射、皮試、靜脈輸液、小兒頭皮靜脈輸液等)以及藥事服務(wù)成本合并為一般診療費(fèi)。根據(jù)參保人員就診項(xiàng)目的不同，一般診療費(fèi)分注射型和非注射型兩個(gè)類型。注射型支付4.5元/人次，非注射型支付2元/人次。對(duì)需輸液的參保人員一個(gè)療程內(nèi)只能支付一次一般診療費(fèi)。

　　(四)除一般診療費(fèi)外，其余納入統(tǒng)籌范圍的門診醫(yī)療費(fèi)按50%予以支付。

　　(五)對(duì)于年度未發(fā)生門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)的，下年度門診統(tǒng)籌支付比例提高20%。

　　(六)藥品目錄執(zhí)行《國家基本藥物目錄(2012年版)》、山東省增補(bǔ)品種和濱州市增補(bǔ)品種。診療項(xiàng)目目錄執(zhí)行《山東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》。

　　五、費(fèi)用結(jié)算

　　普通門診費(fèi)用支付實(shí)行“現(xiàn)場(chǎng)結(jié)報(bào)，按月結(jié)算”。參保人員在定點(diǎn)門診就醫(yī)時(shí),應(yīng)由門診統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用,定點(diǎn)門診先行墊付。定點(diǎn)門診每月10日前，將相關(guān)材料報(bào)鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、辦)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、辦)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)10日內(nèi)完成結(jié)算材料的審核、匯總和上報(bào)?？h級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)進(jìn)行復(fù)核，結(jié)算門診醫(yī)藥費(fèi)，應(yīng)于當(dāng)月內(nèi)辦結(jié)。

　　六、就醫(yī)管理

　　(一) 參保人員就醫(yī)時(shí)，定點(diǎn)門診應(yīng)如實(shí)登記《門診登記本》，參保人員在《門診登記本》及支付憑證上簽字確認(rèn)，做到信息真實(shí)無誤。

　　(二)定點(diǎn)門診應(yīng)建立與門診統(tǒng)籌相適應(yīng)的工作制度，改善就醫(yī)環(huán)境，提高服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真核對(duì)參保人員信息，如實(shí)記錄就醫(yī)情況，每月對(duì)本門診支付情況進(jìn)行公示，公示期不少于1個(gè)月。

　　(三) 普通門診處方每次開藥量控制在3日量?jī)?nèi)(或最小包裝量)。

　　(四)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要指定專門科室和工作人員，負(fù)責(zé)本轄區(qū)定點(diǎn)門診支付和結(jié)算的日常監(jiān)督管理和服務(wù)指導(dǎo)，并做好信息上傳、資料報(bào)送等工作。

　　六、組織實(shí)施

　　(一)市人力資源和社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)全市居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌的政策制定、監(jiān)督指導(dǎo)等工作?？h級(jí)人力資源社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌的組織實(shí)施、監(jiān)督管理、考核評(píng)估和支付費(fèi)用結(jié)算等工作。鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、辦)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本轄區(qū)門診統(tǒng)籌的組織實(shí)施、監(jiān)督管理、支付材料審核和提報(bào)等工作。

　　(二)各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)門診醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行網(wǎng)上實(shí)時(shí)監(jiān)控，定期審核門診用藥、檢查、治療等情況。發(fā)現(xiàn)違規(guī)情況，嚴(yán)格按照《社會(huì)保險(xiǎn)法》等有關(guān)規(guī)定處理。

　　(三)本辦法自2015年1月1日起實(shí)施。

　　附件:濱州市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議書(樣本)

　　濱州市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌

　　定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議書(樣本)

　　甲方：                 居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

　　乙方：                 定點(diǎn)門診

　　為規(guī)范居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱“居民醫(yī)保”)門診統(tǒng)籌管理，進(jìn)一步明確甲乙雙方權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《濱州市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌暫行辦法》，經(jīng)甲乙雙方同意，制定本協(xié)議。

　　一、雙方權(quán)利義務(wù)

　　（一）甲方權(quán)利義務(wù)

　　1、按規(guī)定確定乙方為居民醫(yī)保定點(diǎn)門診。

　　2、及時(shí)向乙方傳發(fā)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌有關(guān)政策文件。

　　3、按規(guī)定對(duì)乙方門診結(jié)算工作進(jìn)行全程指導(dǎo)、管理和監(jiān)督。

　　4、定期對(duì)乙方進(jìn)行檢查，現(xiàn)場(chǎng)檢查每季度不少于1次，電話回訪和報(bào)銷資料審核每月1次，考核結(jié)果作為門診定點(diǎn)和資金撥付依據(jù)。

　　5、按規(guī)定對(duì)門診處方、費(fèi)用清單、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單等進(jìn)行審核。

　　6、按照規(guī)定及時(shí)結(jié)算門診統(tǒng)籌資金。

　　（二）乙方權(quán)利義務(wù)

　　1、使用居民醫(yī)保門診結(jié)算系統(tǒng)辦理門診統(tǒng)籌結(jié)算，并墊付應(yīng)由門診統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用。

　　2、核實(shí)參保人身份，確保人卡(證)相符。

　　3、規(guī)范登記《門診登記本》，確保全面準(zhǔn)確，真實(shí)無誤，并按期歸檔。

　　4、每月對(duì)門診結(jié)算情況進(jìn)行公示，公示期不少于1個(gè)月，并對(duì)公示資料歸檔留存。

　　5、做到藥品實(shí)際貨架庫存和HIS系統(tǒng)帳面庫存相符，目錄內(nèi)藥品備藥率不低于    %。(各縣區(qū)視情況自行確定)。

　　7、門診處方書寫規(guī)范，每次開藥量控制在3日量?jī)?nèi)(或最小包裝量)，嚴(yán)格執(zhí)行一般診療費(fèi)政策，按標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。

　　8、做好各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)交付的其他工作。

　　二、違反協(xié)議罰則

　　甲方發(fā)現(xiàn)乙方經(jīng)營非醫(yī)療用品、存放參保人員社保卡(身份證)、違規(guī)套取基金等現(xiàn)象以及考核不合格的，按《社會(huì)保險(xiǎn)法》有關(guān)規(guī)定，視情節(jié)予以責(zé)令整改、暫停報(bào)銷、追回違規(guī)套取基金、取消門診定點(diǎn)等處理。情節(jié)嚴(yán)重的，移交紀(jì)檢部門或司法機(jī)關(guān)依法查處。

　　三、有效時(shí)限

　　本協(xié)議有效期自簽訂之日起，至2015年12月31日止。

　　四、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

　　甲方負(fù)責(zé)人(簽字)：                蓋章

　　乙方負(fù)責(zé)人(簽字)：                手印

　　簽訂時(shí)間：    年    月    日