關于進一步完善基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌定點單位管理有關問題的通知

　　日人社辦發(fā)〔2014〕38號

　　各區(qū)縣人力資源和社會保障局、山海天旅游度假區(qū)黨群工作部、日照國際海洋城黨政辦公室，各醫(yī)療保險定點單位：

　　為更好地滿足全市基本醫(yī)療保險參保人員需求，根據(jù)日照市人民政府《關于印發(fā)日照市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施辦法的通知》(日政發(fā)[2010]61號)和《日照市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌定點單位管理辦法》(日人社發(fā)〔2011〕34號)等有關文件規(guī)定，現(xiàn)就進一步完善城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構、定點藥品經(jīng)營單位(以下簡稱“定點單位”)管理的有關問題通知如下：

　　一、調整醫(yī)療保險定點單位資格申報時間

　　醫(yī)療保險定點單位資格申報時間由原來的每年6月調整為3月、8月。

　　村居(社區(qū))衛(wèi)生室申請居民門診統(tǒng)籌定點資格，由所屬地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務中心統(tǒng)一到鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道人力資源社會保障所申報，區(qū)縣人力資源社會保障部門受理初審后于30日內匯總報送市人力資源社會保障行政部門。

　　二、規(guī)范醫(yī)療保險定點單位申報條件

　　(一)藥品經(jīng)營單位申請醫(yī)療保險定點資格,區(qū)縣以下農(nóng)村藥品零售企業(yè)應至少具備一名執(zhí)業(yè)藥師(中藥師)和一名藥師,區(qū)縣(含)以上城區(qū)藥品零售企業(yè)及藥品零售連鎖企業(yè)門店至少具備兩名執(zhí)業(yè)藥師(中藥師)，或者一名執(zhí)業(yè)藥師(中藥師)和一名主管藥師(中藥師);申報的法定負責人(企業(yè)負責人)或質量負責人應為具備執(zhí)業(yè)藥師(中藥師)或主管藥師(中藥師)資格的在職在崗人員;其他聘用在崗的執(zhí)業(yè)藥師(中藥師)或主管藥師(中藥師)應為67周歲以下人員。

　　(二)門診醫(yī)療機構申請醫(yī)療保險定點資格,應至少一名中級以上職稱且65周歲(中醫(yī)70周歲)以下的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和一名55周歲以下的執(zhí)業(yè)護士，其他聘用在崗的退休執(zhí)業(yè)醫(yī)師應為67周歲(中醫(yī)70周歲)以下人員。

　　(三)村居(社區(qū))衛(wèi)生室申請居民門診統(tǒng)籌定點資格，應符合《山東省人民政府辦公廳關于貫徹國辦發(fā)〔2011〕31號文件進一步加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設的實施意見》(魯政辦發(fā)〔2011〕53號)規(guī)定條件。經(jīng)縣級衛(wèi)生行政部門確認納入省統(tǒng)一規(guī)劃設置的村(社區(qū))衛(wèi)生室，于2014年12月30日前,統(tǒng)一納入居民門診統(tǒng)籌定點范圍;其他村衛(wèi)生室申請居民門診統(tǒng)籌定點資格，應至少配備一名65周歲(中醫(yī)70周歲)以下的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。

　　(四)以上人員不得在其他單位兼職，社會保險參保情況應符合社會保險有關規(guī)定。其他申報條件和程序按照日人社發(fā)〔2011〕34號文規(guī)定不變。

　　三、明確定點單位定點資格的有效期限和服務范圍

　　對定點單位進行資格審定時，市人力資源社會保障行政部門按診療項目、診療科目、服務設施、服務對象等，實行定點資格限定范圍和有效期限審批，并在定點資格證書上注明。

　　定點資格有效期限一般為3年。定點單位應在定點資格有效期限結束前90日，按日人社發(fā)〔2011〕34號文規(guī)定的定點資格申報標準和渠道上報資料，審核確定新的定點資格和有效期限。

　　四、建立經(jīng)辦機構與定點單位協(xié)議管理備案和公告機制

　　定點單位持定點資格證書，到所屬地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構簽訂醫(yī)療保險服務協(xié)議。

　　各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與管轄內的定點單位簽訂包括服務范圍、服務內容、服務質量、費用審核結算、費用控制、違約處理等內容的醫(yī)療服務協(xié)議，明確雙方的權利和義務，協(xié)議有效期一般為1年;違反服務協(xié)議的，應當承擔協(xié)議約定的違約責任。定點單位出現(xiàn)符合終止協(xié)議或取消定點資格的情形時，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應及時終止協(xié)議。具備居民門診統(tǒng)籌定點資格的村居(社區(qū))衛(wèi)生室由所屬地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務中心統(tǒng)一與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構簽訂協(xié)議。

　　醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與定點單位簽訂或終止協(xié)議時，向所屬人力資源和社會保障行政部門備案，將協(xié)議或協(xié)議終止情況經(jīng)市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構匯總，報送市人力資源和社會保障行政部門，并自簽訂或終止協(xié)議之日起15日內，對社會公布協(xié)議簽定單位或協(xié)議終止單位名單。

　　五、實施定點單位有序進入退出機制

　　市人力資源社會保障行政部門負責組織全市定點單位執(zhí)行醫(yī)療保險政策情況的考核，確定全市統(tǒng)一的考核標準,根據(jù)考核結果建立年度定點單位按比例末位淘汰機制。對定點醫(yī)療機構和定點經(jīng)營單位的年度淘汰數(shù)量，分別按不低于總量的2%確定。對考核不及格的，實行一票否決。

　　定點單位不按要求簽訂協(xié)議1年以上的，取消定點資格，且在3年內不予受理申報定點資格。

　　六、完善定點單位醫(yī)療費用結算質量保證金機制

　　根據(jù)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險醫(yī)療費結算方式的調整，相應完善全市定點單位醫(yī)療費用結算質量保證金機制。對定點醫(yī)療機構統(tǒng)籌金支付醫(yī)療費用結算質量保證金的預留方式和標準，繼續(xù)按照日人社辦發(fā)〔2011〕42號規(guī)定執(zhí)行。

　　對定點醫(yī)療機構和定點藥品經(jīng)營單位，全面實施基本醫(yī)療保險個人賬戶資金支付醫(yī)藥費結算質量保證金機制。原實施的按比例預留保證金機制調整為定額預存保證金機制。預存標準根據(jù)定點單位上年度結算醫(yī)療保險個人賬戶資金總量的5-10%確定;預存保證金的撥付標準，根據(jù)市人力資源社會保障行政部門年度考核情況，參照定點醫(yī)療機構統(tǒng)籌金支付醫(yī)療費用結算質量保證金的撥付比例確定。各醫(yī)療保險協(xié)議金融機構負責配合醫(yī)療保險經(jīng)辦機構確保保證金預存到位和撥付到位。預存保證金的利息收入，歸定點單位所有。

　　日照市人力資源和社會保障局

　　2014年12月17日