衢市人社險(xiǎn)〔2014〕245號(hào)

　　衢州市人力資源和社會(huì)保障局 衢州市財(cái)政局

　　關(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門診管理有關(guān)問題的通知

　　市社保局，各縣(市、區(qū))人力社保局，各參保單位，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

　　為進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理，提高醫(yī)療保障水平，根據(jù)《衢州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》(衢政〔2000〕6號(hào))、《衢州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施意見》(衢政發(fā)〔2009〕69號(hào))、《衢州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施意見》(衢政發(fā)〔2014〕52號(hào))及《關(guān)于印發(fā)浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄的通知》(浙人社發(fā)〔2010〕215號(hào))等文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，現(xiàn)就完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門診管理有關(guān)問題通知如下：

　　一、定點(diǎn)就醫(yī)管理

　　參保人員患有特殊病種、確需進(jìn)行門診治療的，原則上自行選擇一到兩家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為特殊病種門診定點(diǎn)就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參保人員(或委托代理人)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦或參保地社保局領(lǐng)取并填寫《衢州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊門診或家庭病床治療申請(qǐng)單》(下稱《申請(qǐng)單》)，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具證明后，持《申請(qǐng)單》和就診資料(住院或門診病歷復(fù)印件，支持特殊病種診斷的相關(guān)檢查或治療報(bào)告等)到參保地社保局辦理申報(bào)、核準(zhǔn)手續(xù)。

　　特殊病種門診定點(diǎn)就醫(yī)經(jīng)核準(zhǔn)后生效，原則上一年內(nèi)不辦理變更。

　　二、病種管理

　　以下十個(gè)病種列入特殊病種管理范圍：

　　1、惡性腫瘤的治療;

　　2、慢性腎功能衰竭的腹膜透析、血液透析;

　　3、器官移植的抗排異治療;

　　4、心臟手術(shù)后抗凝治療;

　　5、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(有心、肺、腎、肝及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一者);

　　6、再生障礙性貧血;

　　7、重性精神疾病;

　　8、慢性乙型肝炎(活動(dòng)性乙型肝炎)、乙型肝炎肝硬化、慢性丙型肝炎;

　　9、糖尿病;

　　10、血友病。

　　三、申報(bào)條件和治療范圍

　　參保人員因患符合下列申報(bào)條件的疾病，可以申報(bào)特殊病種門診。

　　特殊病種門診對(duì)象因診治特殊病種需要，發(fā)生的診療費(fèi)(編號(hào)為1102開頭的)，各種注射費(fèi)(編號(hào)為1204開頭的)，一般檢查治療類材料費(fèi)(編號(hào)為CL12010008-CL121600040)，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡藥(編號(hào)為999-1012、1017--1019)均可按規(guī)定納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶Ｍ瑫r(shí)，根據(jù)不同病種設(shè)置相應(yīng)的支付范圍：

　　1、惡性腫瘤的治療。

　　申報(bào)條件：臨床診斷明確并有下列輔助依據(jù)之一的惡性腫瘤。

　　(1)組織學(xué)診斷

　　(2)細(xì)胞學(xué)診斷

　　(3)影像學(xué)診斷

　　治療范圍：

　　(1)抗腫瘤藥及生物反應(yīng)調(diào)節(jié)藥(編號(hào)為414-514);

　　(2)抗腫瘤治療的中成藥(編號(hào)為835-871)，西黃丸;

　　(3)中草藥：限于本病;

　　(4)腫瘤骨轉(zhuǎn)移的治療藥物(編號(hào)為392--401);

　　(5)腫瘤鎮(zhèn)痛藥物(編號(hào)為224—245);

　　(6)抗貧血藥和升白細(xì)胞藥(編號(hào)為971-988);

　　(7)激素及調(diào)節(jié)內(nèi)分泌功能藥物(編號(hào)為319-357)，甲狀腺激素及抗甲狀腺藥物(編號(hào)為385-391);

　　(8)止吐藥物(編號(hào)為749-753);

　　(9)造影劑(編號(hào)為1189-1212);

　　(10)其他：甲地孕酮(口服常釋劑型)、鹽酸?？颂婺?

　　放化療輔助用藥按《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》規(guī)定執(zhí)行。

　　(11)相關(guān)檢查或治療：甲狀腺功能常規(guī)檢查(含血清促甲狀腺激素測定、血清甲狀腺素(T4)測定、血清三碘甲狀原氨酸(T3)測定、血清游離甲狀腺素(FT4)測定、血清游離三碘甲狀原氨酸(FT3)測定)，免疫五項(xiàng)檢查(IgG、IgM、IgA、C3、C4)，抗甲狀腺球蛋白抗體測定，膀胱注射、膀胱灌洗、膀胱持續(xù)灌洗、膀胱穿刺、膀胱灌注、膀胱沖洗、膀胱持續(xù)沖洗(限膀胱惡性腫瘤患者)，血常規(guī)、血沉、CRP、生化篩查常規(guī)檢查、腫瘤相關(guān)抗原測定、尿常規(guī)，相應(yīng)部位的醫(yī)學(xué)影像學(xué)、超聲、核醫(yī)學(xué)檢查，相應(yīng)部位內(nèi)窺鏡檢查、穿刺活檢，化療泵、抗腫瘤化學(xué)藥物配置、腫瘤化療藥物敏感試驗(yàn)，骨髓癌(白血病)骨髓穿刺術(shù)、活檢針，換藥，腹腔灌洗，動(dòng)靜脈置管護(hù)理、PICC置管護(hù)理。

　　2、慢性腎功能衰竭的腹膜透析、血液透析。

　　申報(bào)條件：尿毒癥需要透析的病人。

　　治療范圍：

　　(1)各類降壓藥(編號(hào)為828--886);

　　(2)促紅細(xì)胞生成素或琥珀酸亞鐵、肝素鈉、肝素鈣、尿激酶、左卡尼汀、腹膜透析液、腹膜透析換外管、外接短管、鈦接頭、微型碘呋帽、透析器、濾過器、細(xì)菌濾過器、透析針，肝素帽，換藥費(fèi)(f12060000200、f12060000300、f12060000400)。復(fù)方a-酮酸(口服常釋劑型)、阿法骨化醇(口服常釋劑型)、骨化三醇(口服常釋劑型)、碳酸氫鈉(口服常釋劑型、注射劑)、別嘌醇(口服常釋劑型、緩釋控釋劑型)、復(fù)方別嘌醇(口服常釋劑型);

　　(3)腹膜透析術(shù)、腹膜平衡試驗(yàn)、血液透析、血液濾過、深靜脈長期透析導(dǎo)管置管術(shù)、深靜脈長期透析導(dǎo)管取出術(shù)、腹膜透析置管術(shù)、腹膜透析管拔出術(shù)、動(dòng)靜脈人工內(nèi)瘺成形術(shù);

　　(4)相關(guān)檢查或治療：血常規(guī)、尿常規(guī)、甲狀旁腺素測定、電解質(zhì)測定、肝腎功能的檢查化驗(yàn)，首次透析至3個(gè)月的，原則上每月1次;3個(gè)月以上且病情穩(wěn)定的，原則上3個(gè)月1次，腎彩超，動(dòng)靜脈置管護(hù)理、PICC置管護(hù)理。

　　3、器官移植的抗排異治療。

　　申報(bào)條件：器官移植的術(shù)后病人。

　　治療范圍：

　　(1)免疫抑制藥物(編號(hào)為405-413);

　　(2)各類降壓藥(編號(hào)為828--886);

　　(3)其他：腎移植患者的蟲草菌發(fā)酵制劑(百令膠囊、至靈膠囊、金水寶);肝移植患者的拉米夫定和熊去氧膽酸。潑尼松(口服常釋劑型)、復(fù)方a-酮酸(口服常釋劑型)、別嘌醇(口服常釋劑型、緩釋控釋劑型)、復(fù)方別嘌醇(口服常釋劑型)、碳酸氫鈉(口服常釋劑型、注射劑);

　　(4)相關(guān)檢查或治療：血常規(guī)、尿常規(guī)、尿比重測定、肝腎功能、環(huán)孢素血藥濃度的檢查化驗(yàn)，首次接受抗排異至3個(gè)月的，原則上每月1次;3個(gè)月以上且病情穩(wěn)定的，原則上3個(gè)月1次，腎彩超，F(xiàn)K506血清藥物濃度測定。

　　4、心臟手術(shù)后抗凝治療。

　　申報(bào)條件：心臟術(shù)后病人。

　　治療范圍：

　　(1)抗血小板藥(編號(hào)為989-997、★185)、華法林;

　　(2)相關(guān)檢查或治療：血常規(guī)、凝血功能常規(guī)檢查。

　　5、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(有心、肺、腎、肝、及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一者)。

　　申報(bào)條件：符合下列其中四項(xiàng)的病人。

　　(1)蝶形紅斑或盤形紅斑;

　　(2)光過敏;

　　(3)口腔潰瘍

　　(4)非畸形關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛;

　　(5)漿膜炎(胸膜炎或心包炎);

　　(6)腎炎(蛋白尿、血尿或管形尿);

　　(7)神經(jīng)系統(tǒng)損害(抽搐或精神癥狀);

　　(8)血象異常(白細(xì)胞<4.0×10ρ/L 或血小板<80×10ρ/L或溶血性貧血);

　　(9)狼瘡細(xì)胞或抗雙鏈DNA抗體陽性;

　　(10)抗sm抗體陽性;

　　(11)抗核抗體陽性;

　　(12)狼瘡試性陽性;

　　(13)血清補(bǔ)體低于正常。

　　治療范圍：

　　(1)免疫抑制劑(編號(hào)為405-413);

　　(2)其他：強(qiáng)的松片、美卓樂、甲強(qiáng)龍、腫瘤壞死因子、甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺、白芍總甙、甲基睪丸素、羥氯喹、來氟米特;

　　(3)中草藥：限于本病;

　　(4)相關(guān)檢查或治療：血常規(guī)、血沉、尿常規(guī)檢查、肝腎功能、抗核抗體、微球蛋白、補(bǔ)體等檢查。

　　6、再生障礙性貧血。

　　申報(bào)條件：

　　(1)臨床出現(xiàn)進(jìn)行性貧血、皮膚、粘膜或內(nèi)臟出血反復(fù)感染、發(fā)熱等癥狀;

　　(2)實(shí)驗(yàn)室檢查：

　　A.全血細(xì)胞減少、網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值減少。

　　B.骨髓檢查顯示至少一部位增生減低或重度減低。

　　C.一般抗貧血藥物治療無效。

　　治療范圍：

　　(1)免疫抑制劑(編號(hào)為405-413)、再造生血片、復(fù)方皂礬丸、雄激素、集落刺激因子、白介素-11、促紅細(xì)胞生成素，鐵劑、葉酸、B12、血液制品;

　　(2)相關(guān)檢查或治療：ABO血型鑒定，Rh血型鑒定，特殊介質(zhì)交叉配血、血常規(guī)、網(wǎng)織紅、骨髓細(xì)胞學(xué)檢查，骨髓穿刺術(shù)、輸血費(fèi)、環(huán)孢素濃度測定，骨髓活檢術(shù)及骨髓組織活檢檢查與診斷、特殊染色及酶組織化學(xué)染色診斷。

　　7、重性精神疾病

　　申報(bào)條件：確診為重性精神障礙性疾病

　　治療范圍：

　　(1)治療精神障礙藥物：610—666、★254、★518;

　　(2)抗癲癇藥物：547—557;

　　(3)鎮(zhèn)靜催眠藥物：592—594、595—598;

　　(4)胃腸解痙藥物：740;

　　(5)吩噻嗪類藥物：517;

　　(6)抗膽堿類藥物：541;

　　(7)相關(guān)檢查或治療：肝腎功能，血常規(guī)，腦電圖，血清藥物濃度測定。

　　8、慢性乙型肝炎(活動(dòng)性乙型肝炎)、乙型肝炎肝硬化、慢性丙型肝炎

　　申報(bào)條件：

　　(1)慢性乙型肝炎

　　A.HBeAg陽性慢性乙型肝炎 血清HBsAg、HBeAg陽性、抗-HBe陰性，HBV DNA陽性，ALT持續(xù)或反復(fù)升高，或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變。

　　B.HBeAg陰性慢性乙型肝炎 血清HBsAg陽性，HBeAg持續(xù)陰性，抗-HBe陽性或陰性， HBV DNA陽性，ALT持續(xù)或反復(fù)異常，或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變。

　　(2) 乙型肝炎肝硬化：符合肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)。

　　(3) 慢性丙型肝炎

　　HCV感染超過6個(gè)月，或發(fā)病日期不明、無肝炎史，但肝臟組織病理學(xué)檢查符合慢性肝炎，或根據(jù)癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果綜合分析診斷。

　　治療范圍：

　　(1)慢性乙型肝炎、乙型肝炎肝硬化：干擾素類藥物;核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑：拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋、替比夫定。

　　(2)慢性丙型肝炎：干擾素類藥物;利巴韋林。

　　(3)肝病輔助治療藥物(774-791)。

　　(4)相關(guān)檢查或治療：血常規(guī)、肝功能、凝血功能常規(guī)、HBV-DNA、HCV-RNA檢測、胸腹水B超。

　　9、糖尿病

　　申報(bào)條件：被確診為糖尿病且符合下列條件之一的病人。

　　(1)糖尿病相關(guān)抗體(抗胰島素抗體、抗胰島細(xì)胞抗體、抗谷氨酸脫羧酶抗體)一項(xiàng)及以上陽性的;

　　(2)血胰島素水平空腹≤5mU/L(35pmol/L、5μU/ml)或餐后2小時(shí) ≤25mU/L(174pmol/L、25μU/ml)，或血C肽空腹水平<0.5ng/ml(167pmol/)或餐后2小時(shí)<0.65ng/ml(217pmol/L)，須胰島素治療的;

　　(3)晨尿微量白蛋白≥1.0×105μg/ L (100mg/L);

　　(4)胰腺切除的患者。

　　治療范圍：

　　(1)胰島素及其他影響血糖的藥物(366-384);

　　(2)相關(guān)并發(fā)癥治療： B族維生素，彌可保;

　　(3)中成藥：消渴丸;

　　(4)相關(guān)檢查或治療：血糖、血脂、尿糖、尿常規(guī)、血清胰島素測定、血清C肽測定、糖化血紅蛋白、尿微量白蛋白測定，葡萄糖耐量試驗(yàn)，糖尿病相關(guān)抗體檢測(抗胰島素抗體測定、抗胰島細(xì)胞抗體測定、抗谷氨酸脫羧酶抗體測定)，每季一次的肝、腎功能檢驗(yàn)和心電圖、眼底檢查、肝、膽、胰、脾、腎臟的B超檢查。

　　10、血友病

　　申報(bào)條件：有臨床出血傾向，APTT延長，凝血因子測定FⅧ、Ⅸ、VWF活性降低。

　　治療范圍：

　　(1)輸注血漿和冰凍血漿;冷沉淀凝血因子;凍干人凝血酶原復(fù)合物制劑;凍干人凝血因子Ⅷ;重組人凝血因子Ⅷ;

　　(2)其他止血藥物：注射用血凝酶，止血芳酸，氨甲環(huán)酸;

　　(3)相關(guān)檢查或治療：凝血全套、血常規(guī)、肝功能、乙肝、梅毒、HIV測定、丙肝測定、血漿凝血因子活性測定。

　　四、基金結(jié)算管理

　　特殊病種門診對(duì)象在經(jīng)核準(zhǔn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及經(jīng)核準(zhǔn)轉(zhuǎn)衢州市外就醫(yī)發(fā)生的上述支付范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定納入住院統(tǒng)籌基金和大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付;其它普通門診醫(yī)療費(fèi)用按有關(guān)規(guī)定支付。

　　特殊病種門診對(duì)象在本市范圍內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，應(yīng)憑社會(huì)保障卡就診，結(jié)算時(shí)結(jié)清應(yīng)由個(gè)人自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)用。在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算仍按報(bào)賬業(yè)務(wù)處理。

　　各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診參?；颊邥r(shí)，應(yīng)明確區(qū)分特殊病種門診和普通門診。已按門診統(tǒng)籌刷卡結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用，特殊病種門診原則上不再予以結(jié)算。

　　五、本通知自2015年1月1日起實(shí)施?！夺橹菔腥耸聞趧?dòng)社會(huì)保障局關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門診管理等有關(guān)問題的通知》(衢市人勞險(xiǎn)〔2010〕271號(hào))同時(shí)廢止。

　　衢州市人力資源和社會(huì)保障局        衢州市財(cái)政局

　　2014年12月30日