關于印發(fā)《宿遷市職工生育保險實施辦法》的通知

　　?宿人社發(fā)〔2014〕260號

　　各縣(區(qū))人力資源和社會保障局、財政局：

　　根據國家《社會保險法》和《江蘇省職工生育保險規(guī)定》(省政府令第94號)等規(guī)定，我們制定了《宿遷市職工生育保險實施辦法》，經市政府同意，現印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

　　宿遷市人力資源和社會保障局        宿 遷 市 財 政 局

　　2014年12月19日

　　宿遷市職工生育保險實施辦法

　　第一章 總 則

　　第一條 為保障職工生育和實施計劃生育期間基本生活和基本醫(yī)療服務，均衡用人單位生育費用負擔，促進婦女就業(yè)，根據《江蘇省職工生育保險規(guī)定》(省政府令第94號)，結合本市實際，制定本辦法。

　　第二條 本辦法適應于本市行政區(qū)域內機關、企業(yè)、事業(yè)單位、社會組織以及有雇工的個體工商戶(以下統(tǒng)稱用人單位)及其職工(含個體工商戶招用的雇工)。

　　第三條 用人單位按照屬地原則依法參加生育保險，并按時足額繳納生育保險費。職工個人不繳納生育保險費。

　　第四條 市、縣(區(qū))人力資源和社會保障行政部門負責本行政區(qū)域內生育保險管理工作。社會保險經辦機構具體經辦生育保險事務。

　　市、縣(區(qū))財政部門做好生育保險基金使用的監(jiān)督管理工作。

　　第二章 基金管理

　　第五條 生育保險基金按照“以支定收，收支平衡”原則籌集和使用。

　　第六條 生育保險基金由下列各項構成：

　　(一)用人單位繳納的生育保險費;

　　(二)生育保險基金的利息等增值收入;

　　(三)按規(guī)定收取的滯納金;

　　(四)政府補貼資金;

　　(五)依法納入生育保險基金的其他資金。

　　第七條 用人單位按照本單位職工工資總額0.5%按月繳納生育保險費。其列支渠道按照財政和稅務部門有關規(guī)定執(zhí)行。

　　第八條 生育保險費征繳管理按照《社會保險法》、《江蘇省社會保險費征繳條例》規(guī)定執(zhí)行。

　　第九條 生育保險按市級統(tǒng)籌的有關規(guī)定設立生育保險基金，并由市級社會保險經辦機構統(tǒng)一編制預算，統(tǒng)一組織實施。

　　第十條 生育保險基金單獨建賬，獨立核算，執(zhí)行國家統(tǒng)一的會計制度。

　　生育保險基金納入財政專戶管理，按照國家規(guī)定的存款利率計息，?？顚Ｓ?，任何組織和個人不得侵占或者挪用，不得用于平衡其他政府預算。

　　第三章 保險待遇

　　第十一條 生育保險待遇包括：

　　(一)生育醫(yī)療費用;

　　(二)生育津貼;

　　(三)一次性營養(yǎng)補助。

　　生育醫(yī)療費用包括：生育的醫(yī)療費用、計劃生育的醫(yī)療費用、法律法規(guī)規(guī)定的其他項目費用。

　　第十二條 生育保險基金支付的生育的醫(yī)療費用包括產前檢查、住院分娩、因生育而引起的流產或引產所發(fā)生的醫(yī)療費用。其中，分娩住院期間診治生育引起的并發(fā)癥、合并癥的醫(yī)療費用，由生育保險基金支付;其他期間產生的上述費用，按照職工基本醫(yī)療保險規(guī)定，由職工基本醫(yī)療保險基金支付。

　　第十三條  生育保險基金支付的計劃生育的醫(yī)療費用包括實施放置或者取出宮內節(jié)育器、人工流產術或者引產術、輸卵管或者輸精管結扎以及復通手術等，所發(fā)生的符合生育保險規(guī)定的醫(yī)療費用。其中，因實施計劃生育手術引起的并發(fā)癥的醫(yī)療費用，在手術和住院期間，由生育保險基金按照生育保險規(guī)定支付;手術或者出院之后產生的上述費用，按照職工基本醫(yī)療保險規(guī)定，由職工基本醫(yī)療保險基金支付。

　　第十四條  職工在定點醫(yī)療機構發(fā)生的產前檢查費用、流產引產和實施計劃生育手術的醫(yī)療費用(以上含并發(fā)癥、合并癥)符合本辦法規(guī)定及生育保險目錄范圍的，由生育保險基金全額支付。

　　職工在二級及以下醫(yī)療機構住院分娩的費用(含并發(fā)癥、合并癥)，符合本辦法規(guī)定及生育保險目錄范圍的，由生育保險基金全額支付。

　　職工在三級醫(yī)療機構住院分娩的費用(含并發(fā)癥、合并癥)，符合本辦法規(guī)定及生育保險目錄范圍的，由生育保險基金按80%比例支付。

　　職工未就業(yè)配偶的生育醫(yī)療待遇，按職工生育的醫(yī)療費用標準的50%享受。

　　第十五條 生育津貼是職工按照國家和省有關規(guī)定享受產假或者計劃生育手術休假期間獲得的工資性補償。生育津貼按照職工產假或休假天數計發(fā)。計發(fā)基數為職工所在用人單位上年度職工月平均工資除以30。職工產假或休假天數按《江蘇省生育保險規(guī)定》第十八條執(zhí)行。

　　生育津貼低于職工產假或休假前工資標準的，由用人單位予以補足;高于其產假或休假前工資標準的，用人單位不得截留。

　　第十六條 職工生育或者妊娠滿7個月引產的，發(fā)給一次性營養(yǎng)補助。標準為全市上年度城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工年平均工資的2%。

　　第十七條 職工所在單位按時足額為其繳納生育保險費的，職工按本辦法享受生育保險待遇;職工未就業(yè)配偶按本辦法享受生育醫(yī)療待遇。

　　職工或職工未就業(yè)配偶分娩、流產、引產或實施計劃生育手術時，用人單位為其連續(xù)繳費不足10個月的，職工在參保繳費期間的生育醫(yī)療費用或其未就業(yè)配偶生育的醫(yī)療費用由生育保險基金支付;職工的生育津貼和一次性營養(yǎng)補助，在用人單位連續(xù)繳費滿10個月后，由生育保險基金支付。

　　參加生育保險的女職工失業(yè)后，在領取失業(yè)保險金期間，生育的醫(yī)療費用和一次性營養(yǎng)補助由生育保險基金按本辦法規(guī)定支付。

　　第十八條  用人單位未按規(guī)定辦理社會保險登記或者未按時足額繳納生育保險費，其職工的生育保險待遇和職工未就業(yè)配偶生育的醫(yī)療費用由用人單位按本辦法足額支付。其中，生育津貼按照職工產假或休假前的工資標準執(zhí)行。

　　第十九條  職工未就業(yè)配偶參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或者新型農村合作醫(yī)療的，應當按照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農村合作醫(yī)療和農村孕產婦住院分娩補助政策享受相關醫(yī)療待遇，生育保險基金不再支付其生育醫(yī)療費用。

　　第二十條 以下費用生育保險基金不予支付：

　　(一)違反人口和計劃生育法律、法規(guī)規(guī)定，生育或者實施計劃生育手術的生育醫(yī)療費用、生育津貼和一次性營養(yǎng)補助;

　　(二)不符合生育保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準的費用;

　　(三)應當由基本醫(yī)療保險基金支付的費用;

　　(四)應當由公共衛(wèi)生或者其他公共服務項目以及按照規(guī)定由免費的計劃生育技術服務項目負擔的費用;

　　(五)屬于醫(yī)療事故等，應當由第三人負擔的費用;

　　(六)在國外以及港澳臺地區(qū)發(fā)生的生育醫(yī)療費用;

　　(七)新生兒疾病篩查、護理和醫(yī)療的費用;

　　(八)未經批準在非定點醫(yī)療機構就醫(yī)的生育醫(yī)療費用(急診、搶救的除外);

　　(九)國家和省規(guī)定的不屬于生育保險基金支付的其他費用。

　　第四章 定點管理和定點結算

　　第二十一條  生育保險醫(yī)療機構實行定點管理。市人力資源和社會保障行政部門參照醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理辦法，負責統(tǒng)籌區(qū)內生育保險定點醫(yī)療機構認定工作。各社會保險經辦機構與定點醫(yī)療機構簽訂生育保險醫(yī)療服務協(xié)議，明確雙方的責任、權利和義務，并向社會公布。

　　第二十二條  生育保險定點醫(yī)療機構提供生育保險基金支付范圍以外的藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施，應當征得職工或者其家屬的同意。

　　第二十三條  職工、職工未就業(yè)配偶、失業(yè)女職工在妊娠后應及時選擇一家定點醫(yī)療機構并提交社會保障卡、身份證、結婚證和鄉(xiāng)級以上計劃生育證明(未就業(yè)配偶還應提供戶籍所在地社會保險經辦機構或者新型農村合作醫(yī)療經辦機構出具的未參保(合)情況證明)，(失業(yè)女職工還應提供勞動就業(yè)管理部門出具的領取失業(yè)金證明)進行備案。定點醫(yī)療機構審核上述材料后在信息系統(tǒng)中對職工、職工未就業(yè)配偶、失業(yè)女職工進行建檔并實時向經辦機構傳送登記信息，由經辦機構對待遇享受資格進行確認。登記備案前發(fā)生的費用生育保險基金不予支付。

　　第二十四條  定點醫(yī)療機構產生的符合本辦法規(guī)定及生育保險目錄范圍的費用，通過信息系統(tǒng)結算;個人承擔生育保險目錄范圍外和目錄范圍內自付部分的費用。

　　第二十五條 職工在生育保險定點醫(yī)療機構產前檢查、住院分娩和實施計劃生育手術發(fā)生的符合生育保險規(guī)定的醫(yī)療費用，由經辦機構按以下標準與生育保險定點醫(yī)療機構進行結算。

　　產前檢查費用。職工或失業(yè)女職工在定點醫(yī)療機構聯(lián)網結算的費用，按800元的標準定額結算;3個月以內流引產發(fā)生的產前檢查費用按實際墊付金額結算。

　　住院分娩費用。職工或失業(yè)女職工在二級及以下定點醫(yī)療機構聯(lián)網結算的費用，按順產1800元、剖宮產3200元結算;在三級定點醫(yī)療機構聯(lián)網結算的費用，按順產2200元、剖宮產3700元結算。分娩住院期間因診治生育引起的并發(fā)癥、合并癥費用，超過上述相應支付限額以上部分的合規(guī)費用，生育保險基金按50%的比例支付。

　　流產引產費用(含并發(fā)癥、合并癥)。職工或失業(yè)女職工在定點醫(yī)療機構聯(lián)網結算的費用，妊娠2個月內流引產的按300元;妊娠滿2個月、不滿4個月流引產的按500元;妊娠滿4個月、不滿7個月流引產的按1800元;7個月以上(含7個月)引產的按2800元結算。

　　實施計劃生育手術費用。職工在定點醫(yī)療機構聯(lián)網結算的費用，放置或取出宮內節(jié)育器、輸卵管或輸精管結扎或復通的費用，按實際墊付金額結算。

　　職工未就業(yè)配偶在定點醫(yī)療機構聯(lián)網結算的生育的醫(yī)療費用，經辦機構按職工結算標準的50%與定點醫(yī)療機構結算。

　　市人力資源社會保障部門將根據醫(yī)療機構等級、基金收支情況、醫(yī)療技術服務水平及物價水平等因素適時調整生育保險待遇。

　　第二十六條  職工、職工未就業(yè)配偶或失業(yè)女職工因所在單位長期派駐異地工作、夫妻雙方中一方為非本統(tǒng)籌區(qū)內戶籍或因病情需要及其他情形，需到統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)的，應先到參保地經辦機構辦理異地就醫(yī)手續(xù)后，方可按規(guī)定享受生育保險待遇。

　　職工、職工未就業(yè)配偶或失業(yè)女職工在費用發(fā)生后6個月內應持身份證、鄉(xiāng)級以上計劃生育證明、生育醫(yī)療費用發(fā)票、門(急)診病歷、住院費用清單(加蓋醫(yī)院印章)、出院小結和異地就醫(yī)申報手續(xù)，職工未就業(yè)配偶還需提供戶籍所在地社會保險經辦機構或者新型農村合作醫(yī)療經辦機構出具的參保(合)等情況證明;失業(yè)女職工還需提供勞動就業(yè)管理部門出具的領取失業(yè)金證明，到參保地經辦機構辦理生育醫(yī)療費和一次性營養(yǎng)補助申領手續(xù)。

　　第二十七條  職工產假或休假結束后，用人單位應持參保職工身份證復印件、參保職工確認本人已享受產休假期間工資發(fā)放額度證明等材料到參保地經辦機構辦理生育津貼、一次性營養(yǎng)補助的申領手續(xù)，并及時支付給參保職工;經辦機構在經用人單位書面同意后也可以將上述費用直接支付給職工本人。

　　第五章 靈活就業(yè)及退休人員的生育待遇

　　第二十八條  靈活就業(yè)人員在享受職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇期間產生的符合本辦法規(guī)定的生育的醫(yī)療費用，納入職工基本醫(yī)療保險基金支付范圍，待遇按參保女職工相關規(guī)定執(zhí)行，由本人或直系親屬到參保地經辦機構辦理申領手續(xù)。靈活就業(yè)人員按照本辦法已享受生育的醫(yī)療待遇的，不再享受職工未就業(yè)配偶生育的醫(yī)療待遇。

　　第二十九條  享受職工基本醫(yī)療保險待遇的退休人員，因生育發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的生育的醫(yī)療費用，納入職工基本醫(yī)療保險基金支付范圍，待遇按參保女職工相關規(guī)定執(zhí)行，由本人或直系親屬到參保地經辦機構辦理申領手續(xù)。

　　第六章 法律責任

　　第三十條  用人單位未依法繳納生育保險費又拒不支付職工相關生育保險待遇的，人力資源和社會保障行政部門根據有關法律、法規(guī)和規(guī)章進行處理。

　　職工與用人單位因生育保險待遇發(fā)生勞動人事爭議，可以依法向勞動人事爭議仲裁委員會申請仲裁。

　　職工對享受的生育保險待遇有異議的，可以向所在單位查詢，也可以向參保地生育保險經辦機構申請復查。

　　第三十一條  當事人以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取生育保險基金或者生育保險待遇的，由人力資源和社會保障行政部門責令退回騙取的生育保險金，并處騙取金額2倍以上5倍以下罰款;構成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　生育保險定點醫(yī)療機構有前款規(guī)定行為的，由人力資源和社會保障行政部門取消其定點資格;直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執(zhí)業(yè)資格的，提請有關部門依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。

　　定點醫(yī)療機構不履行本辦法規(guī)定的審查義務，導致生育保險基金流失的，應負全額賠償責任。

　　第三十二條  人力資源和社會保障行政部門、經辦機構以及其他有關部門的工作人員濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊，造成生育保險基金損失的，由紀檢監(jiān)察機關根據情節(jié)輕重，給予相關責任人黨紀政紀處分，構成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　第七章 附則

　　第三十三條 本辦法所稱職工所在用人單位上年度職工月平均工資，按照生育或實施計劃生育手術時用人單位上年度申報的全部參保職工工資總額計算。本年度新參保單位按照實際申報月數計算。

　　第三十四條 市人力資源和社會保障行政部門可根據生育保險基金的實際收支情況，對生育保險相關待遇進行調整。

　　第三十五條 外國人在本市行政區(qū)域內就業(yè)的，參照本規(guī)定參加生育保險，并享受相應的生育保險待遇。

　　第三十六條 本辦法由市人力資源和社會保障局負責解釋。

　　第三十七條 本辦法自2014年10月1日起施行。2010年11月1日施行的《宿遷市職工生育保險管理辦法》(宿人社發(fā)[2010]138號)同時廢止。

　　抄  報：江蘇省人力資源和社會保障廳

　　抄  送：宿遷市人民政府法制辦公室

　　宿遷市人力資源和社會保障局辦公室  2014年12月19日印發(fā)

　　共印30份

　　附件一：

　　產前檢查項目及次數

　　1.血常規(guī)(3次)

　　2.尿常規(guī)(10次)

　　3.唐氏篩查(1次)

　　4.產前檢查(10次)

　　5.心電圖(2次)

　　6.肝三對半(1次)

　　7.艾滋病檢查(1次)

　　8.梅毒檢查(1次)

　　9.丙肝檢查(1次)

　　10.胎心監(jiān)護(5次)

　　11.血糖測定(1次)

　　12.糖尿病篩查(1次)

　　13.優(yōu)生四項(1次)

　　14.彩超(4次)

　　15.肝腎功能(2次)

　　16.血型鑒定(1次)

　　17.妊高癥檢測(1次)

　　附件二：

　　分娩住院和實施計劃生育手術時并發(fā)癥、

　　合并癥病種范圍

　　1.Hellp’s綜合癥(溶血、黃疸、肝酶血小板減少綜合癥)

　　2.妊娠高血壓綜合癥

　　3.子癇

　　4.妊娠急性脂肪肝

　　5.胎盤早期剝離

　　6.胎盤邊緣血竇破裂

　　7.子宮破裂

　　8.產后出血

　　9.產后彌散性血管內凝血

　　10.產后尿潴留

　　11.產褥期感染

　　12.產科羊水栓塞

　　13.產后急性腎衰竭

　　14.產后子宮復舊不全

　　15.妊娠合并糖尿病

　　16.子宮肌瘤(含卵巢囊腫)手術摘除