根據(jù)市政府《關(guān)于調(diào)整市直城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險部分待遇水平的通知》(黑市政字<2009>60號)精神，結(jié)合市直城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作實際，制定本管理辦法。

　　一、門診大病范圍

　　納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的大病種類暫定為六種，具體包括：惡性腫瘤術(shù)后放(化)療、重度尿毒癥的血液透析、肝(腎)移植術(shù)后抗排異治療、再生障礙性貧血、重癥肝炎、糖尿病慢性并發(fā)癥。

　　二、門診大病確認(rèn)

　　(一)準(zhǔn)備材料。申報門診大病的參保人員按大病種類核對病情，復(fù)印與申報疾病相關(guān)的住院病歷，準(zhǔn)備相關(guān)的檢查和化驗材料。糖尿病僅限申報一種并發(fā)癥。同時符合多個大病病種的原則只允許申報最重的一種。

　　(二)資格初審。黑河市地方社保局對申報門診大病人員的病歷及其他相關(guān)材料進(jìn)行初審，初審合格人員參加統(tǒng)一組織的認(rèn)定體檢。

　　(三)資格確認(rèn)。對通過身體檢查，符合大病標(biāo)準(zhǔn)的人員，由黑河市地方社保局統(tǒng)一制發(fā)“黑河市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診大病就診卡”，大病參保人員持此卡就醫(yī)購藥。

　　三、門診大病就醫(yī)管理

　　(一)門診大病人員可以在黑河市內(nèi)定點醫(yī)院門診就醫(yī)、定點藥店購藥，所需費用由個人現(xiàn)金結(jié)算。

　　(二)門診大病人員應(yīng)在定點醫(yī)院相應(yīng)科室就醫(yī)，不能由非對癥科室醫(yī)生開方或后補(bǔ)方。

　　(三)門診大病人員要按醫(yī)生醫(yī)囑進(jìn)行診療和用藥，不許點名作檢查和點名用藥。所做診療和所用藥品必須與確定的大病病種或并發(fā)癥(直接)相關(guān)，否則不予報銷。

　　(四)門診大病人員在藥店購藥時，需憑醫(yī)師處方購藥。同種疾病用藥(包括中成藥、西藥及同種藥品不同劑型)不得超過兩種。每次開藥量不準(zhǔn)超過兩周，超出部分不予支付。每次開藥用完后才能再次開藥，重復(fù)費用不予支付。

　　(五)肝(腎)移植術(shù)后抗排異用藥報銷范圍為職工基本醫(yī)療保險目錄內(nèi)藥品，非目錄內(nèi)醫(yī)療費用不予報銷。

　　惡性腫瘤患者在門診放化療期間使用的免疫增強(qiáng)藥物、激素類藥物、單純中藥治療不予報銷。常規(guī)檢查需個人賬戶支付。

　　腎透析患者只報銷透析費。

　　(六)門診大病人員就醫(yī)和購藥后，需將處方及費用收據(jù)保存以備費用報銷。

　　四、門診大病費用申報

　　(一) 門診大病參保人員將處方及費用收據(jù)，按時間先后順序分別整理裝訂。處方與費用收據(jù)金額必須一致。無處方自行購藥和按處方購藥后費用收據(jù)丟失的不予報銷。

　　處方須字跡清楚，不得加重重寫。

　　(二) 填寫門診大病申報匯總單。門診大病申報匯總單處方合計一項為本次申報處方張數(shù)，費用收據(jù)項為本次申報費用收據(jù)張數(shù)，金額合計項為本次申報總金額。如發(fā)生費用收據(jù)丟失、處方丟失、處方與費用收據(jù)金額不一致等情況，不予核算。

　　(三)申報。門診大病人員必須在申報時間之前將本結(jié)算期內(nèi)的處方、費用收據(jù)及門診大病申報匯總單填好，并在申報時間內(nèi)上報到黑河市地方社保局職工醫(yī)療科。

　　(四)申報時間。門診大病費用每年結(jié)算一次，每年1月1日至1月31日為申報上年費用時間。

　　五、門診大病費用結(jié)算

　　(一)門診大病醫(yī)藥費經(jīng)審核，合理醫(yī)療費用由統(tǒng)籌金支付60%，年度內(nèi)最高支付限額為8000元。不足定額部分按實際發(fā)生額結(jié)算，節(jié)余部分不能結(jié)轉(zhuǎn)。

　　(二)合理醫(yī)療費用是指①對癥治療發(fā)生的費用，非對癥治療的費用不計入門診大病合理費用;②診療目錄和藥品目錄中的項目，自費項目(如掛號費)、藥品目錄外藥品不計入門診大病合理費用;③對癥治療使用的乙類藥品和乙類診療中自付部分不計入門診大病合理醫(yī)療費用;④違規(guī)購藥檢查、超量購藥、重復(fù)檢查費用不計入門診大病合理醫(yī)療費用;⑤同一張?zhí)幏郊滓翌愃幤坊扉_，無法分別計費的統(tǒng)一按乙類處理。

　　(三)異地居住人員門診大病待遇參照非異地人員待遇執(zhí)行。

　　六、其他問題

　　(一)檢查費用。門診大病體檢費用由申請人承擔(dān)，按承檢醫(yī)院規(guī)定收取。

　　(二)門診大病資格追加和復(fù)查。門診大病新病例每年界定一次，老病例兩年復(fù)查一次。

　　(三)本管理辦法由黑河市地方社保局負(fù)責(zé)解釋。

　　(四)本管理辦法從2010年1月1日起執(zhí)行。