政辦字〔2014〕108號

張家口市人民政府辦公室

關(guān)于印發(fā)張家口市城鎮(zhèn)居民大病保險

暫行辦法的通知

各縣、區(qū)人民政府，察北、塞北管理區(qū)管委會，高新區(qū)管委會，市政府各部門，市直屬各單位，市直管鎮(zhèn)人民政府：

《張家口市城鎮(zhèn)居民大病保險暫行辦法》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

張家口市人民政府辦公室

2014年11月5日

張家口市城鎮(zhèn)居民大病保險暫行辦法

為進一步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度，提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障水平，根據(jù)國家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實際制定本辦法。

一、保障對象

全市參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“居民醫(yī)?！保┑某擎?zhèn)居民,均屬于城鎮(zhèn)居民大病保險（以下簡稱“大病保險’）的保障對象。

二、保障范圍

居民醫(yī)保支付居民住院、門診特殊病費用后，自付的合規(guī)醫(yī)療費數(shù)額超過大病保險起付標準的部分,納入大病保險保障范圍。合規(guī)醫(yī)療費,是指符合城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準規(guī)定范圍內(nèi)的費用。

三、經(jīng)辦管理

大病保險實行政府主導(dǎo)、部門組織、基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱“經(jīng)辦機構(gòu)”）經(jīng)辦，由商業(yè)保險公司承保。承保的商業(yè)保險公司（以下簡稱“承保機構(gòu)”），通過招投標的方式確定。

全市大病保險實行政策標準統(tǒng)一、基金管理統(tǒng)一、待遇水平統(tǒng)一、經(jīng)辦流程統(tǒng)一、信息系統(tǒng)統(tǒng)一。

四、資金來源

大病保險所需資金，由居民醫(yī)?；鹆兄В瑫喊疵咳嗣磕?5元左右掌握，以后如需調(diào)整，由市人社、財政部門根據(jù)運行情況具體研究確定。

五、資金管理

大病保險基金，堅持“收支平衡、略有結(jié)余”的原則，市級經(jīng)辦機構(gòu)要對大病保險運行情況進行監(jiān)測，建立動態(tài)調(diào)整機制，確?；鸢踩\行。

大病保險費由市級經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一負責(zé)向市財政申請核撥，并向承保機構(gòu)撥付。

承保機構(gòu)，應(yīng)嚴格按照大病保險的保障范圍、保障水平、報銷時限和承諾約定辦理賠付，實行自負盈虧；因國家重大政策調(diào)整及不可抗力等因素所致虧損，由市級人社、財政部門商承保機構(gòu)提出解決方案，報市政府同意后妥善解決。

六、賠付辦法及保障水平

（一）起付標準。大病保險基金賠付保障對象個人自付合規(guī)醫(yī)療費的年度起付標準，暫定為每人每年2萬元。

（二）賠付比例。大病保險醫(yī)療費結(jié)算年度與居民醫(yī)保相同,按公歷年度計算，保障對象個人自付的合規(guī)醫(yī)療費數(shù)額在起付標準及以下的，大病保險基金不予賠付，超過起付標準部分，按自付醫(yī)療費用額度分段確定賠付比例，起付標準以上至5萬元的部分賠付50%，5萬元以上至10萬元的部分賠付60%， 10萬元以上至最高賠付限額的部分賠付70%。

（三）賠付限額。在一個年度內(nèi)，大病保險賠付最高限額為20萬元。

起付標準、賠付比例及賠付限額如需調(diào)整，由市人社、財政部門根據(jù)情況具體研究確定。

大病保險醫(yī)療費的發(fā)生、賠付、結(jié)算等均采用公歷年度（即當(dāng)年的1月1日至12月31日），跨年度連續(xù)治療的，要在年末進行費用的歸集和劃分。

七、結(jié)算方式

保障對象住院和門診特殊病期間產(chǎn)生的大病保險醫(yī)療費用，由承保機構(gòu)負責(zé)審核賠付；經(jīng)辦機構(gòu)和承保機構(gòu)要簡化手續(xù)，優(yōu)化程序，提高效率，為參保人提供方便及時的服務(wù)。

八、承保管理

（一）簽訂合同。市級經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)與承保機構(gòu)簽訂大病保險承保合同，明確雙方的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任。合同，應(yīng)當(dāng)對大病保險的投保費用、結(jié)算方式、報銷時限、違約責(zé)任等主要要件予以明確；對就醫(yī)管理、費用審核、協(xié)同稽查、異地就醫(yī)等主要環(huán)節(jié)做出規(guī)定；并對承保機構(gòu)應(yīng)配備的工作人員數(shù)量、崗位設(shè)置、專業(yè)背景、業(yè)務(wù)流程等主要內(nèi)容進行約定。

（二）退出機制。因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴重損害參保人權(quán)益的情況，自然年度的保險義務(wù)履行結(jié)束后，合同雙方可以終止合同，并追究違約責(zé)任；發(fā)生特別嚴重違反國家法律法規(guī)行為的，可以提前終止合同或解除合作，并追究法律責(zé)任。

（三）信息管理。承保機構(gòu)應(yīng)嚴格按照國家社會保險個人權(quán)益記錄管理辦法，實施大病保險信息管理。要明確交換信息的使用范圍，對獲取的個人權(quán)益記錄信息承擔(dān)保密責(zé)任，不得將個人權(quán)益記錄信息用于管理大病保險以外的其他用途，不得向第三方交換。

九、監(jiān)督檢查

財政、審計部門按照有關(guān)規(guī)定，對經(jīng)辦機構(gòu)、承保機構(gòu)及醫(yī)療機構(gòu)使用管理大病保險基金情況進行監(jiān)督。

人社部門應(yīng)按照政策、承保合同對經(jīng)辦機構(gòu)、承保機構(gòu)進行監(jiān)督考核。

經(jīng)辦機構(gòu)，應(yīng)對承保機構(gòu)的合同履行進行監(jiān)督，對醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)進行監(jiān)管。

承保機構(gòu)，應(yīng)對大病保險基金的監(jiān)督給予配合和支持；同時，有權(quán)對醫(yī)療機構(gòu)出具的有異議的票證進行查詢、取證。

十、附則

保障對象、經(jīng)辦機構(gòu)、承保機構(gòu)之間發(fā)生有關(guān)大病保險爭議時，由爭議方協(xié)商解決。協(xié)商不成的，可向同級人社部門申請行政調(diào)解；調(diào)解不成的，向當(dāng)?shù)厝嗣穹ㄔ浩鹪V。

本辦法由張家口市人力資源和社會保障局負責(zé)解釋，自2015年1月1日起實施，原張家口市城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療保險、張家口市城鎮(zhèn)居民補充醫(yī)療保險政策同時廢止。