第一章  總則

　　第一條  為了進一步完善我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險體系，提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次，增強醫(yī)療保險基金保障水平和抗風(fēng)險能力，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》和省政府辦公廳《關(guān)于加快推進城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌指導(dǎo)意見》(冀政辦函〔2014〕57號)精神，結(jié)合我市實際，制定本實施辦法。

　　第二條  我市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)所有用人單位，包括城鎮(zhèn)企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織(以下簡稱用人單位)及其職工、靈活就業(yè)人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，實行市級統(tǒng)籌后按照本辦法規(guī)定執(zhí)行。

　　第三條  2015年1月1日起通過完善調(diào)劑金制度，全面實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌，達到統(tǒng)一繳費標準、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一經(jīng)辦流程和統(tǒng)一信息系統(tǒng)的目標。

　　第四條  人力資源和社會保障行政部門負責(zé)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的組織實施工作，各級人力資源和社會保障部門要密切配合、及時溝通協(xié)調(diào)，年底前繳費標準、待遇支付水平等逐漸向新制度過渡，確保市級統(tǒng)籌順利實施。

　　市財政部門負責(zé)醫(yī)療保險基金財政專戶管理，審核監(jiān)督基金使用，監(jiān)督市級統(tǒng)籌基金年度考核制度的執(zhí)行，參與審核市級統(tǒng)籌調(diào)劑金額度分配，負責(zé)市級統(tǒng)籌調(diào)劑金劃撥工作。

　　市審計部門負責(zé)全市醫(yī)療保險基金的依法審計工作。

　　市衛(wèi)生部門負責(zé)加強各級醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)，完善管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

　　第五條  醫(yī)療保險工作納入政府目標考核管理，各縣(區(qū))政府要加強組織領(lǐng)導(dǎo)，切實做好協(xié)調(diào)和督導(dǎo)工作，確保完成目標任務(wù)。

　　第二章  基金籌集

　　第一節(jié)  繳費基數(shù)和繳費費率

　　第六條  城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行“單基數(shù)”繳費?；踞t(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納，達到規(guī)定繳費年限的退休人員不繳納基本醫(yī)療保險費。

　　第七條  在職職工按本人上年度工資總額作為繳費基數(shù)。個人工資總額低于我市上年度在崗職工平均工資80%的，以我市上年度在崗職工平均工資的80%作為繳費基數(shù);個人工資總額高于我市上年度在崗職工平均工資300%的，以我市上年度在崗職工平均工資的300%作為繳費基數(shù);超過300%以上的部分，不再作為繳納基本醫(yī)療保險費和核定個人賬戶的基數(shù)。

　　第八條  靈活就業(yè)人員按我市上年度在崗職工平均工資80%作為繳費基數(shù);符合醫(yī)療保險退休待遇條件,未享受退休金待遇的以全市上年度企業(yè)平均養(yǎng)老金的80%為基數(shù)。

　　第九條  未達到基本醫(yī)療保險規(guī)定繳費年限的退休人員由用人單位和職工個人按上年度在崗職工平均工資一次性補足繳費年限，或按上年度在崗職工平均工資的80%作為繳費基數(shù)，延續(xù)繳費至規(guī)定年限。

　　第十條  城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費費率為9.5%，其中用人單位按本單位繳費基數(shù)的7.5%繳納，職工個人按本人繳費基數(shù)的2%繳納。

　　達到法定退休年齡未達到基本醫(yī)療保險規(guī)定繳費年限的人員按上年度在崗職工平均工資一次性補足繳費年限或延續(xù)繳費的人員，本人應(yīng)按繳費基數(shù)的2%繳納基本醫(yī)療保險費。

　　第十一條  實行統(tǒng)賬結(jié)合的靈活就業(yè)人員按繳費基數(shù)的9.5%繳納基本醫(yī)療保險費;單建統(tǒng)籌的靈活就業(yè)人員按繳費基數(shù)的5.5%繳納基本醫(yī)療保險費，繳費期間及退休后均不建立個人賬戶。

　　選擇單建統(tǒng)籌方式繳費的靈活就業(yè)人員不能轉(zhuǎn)換為統(tǒng)賬結(jié)合方式繳費。

　　第十二條  城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)每年調(diào)整一次，調(diào)整時間為每年7月1日。

　　第二節(jié)  繳費年限

　　第十三條  參加職工基本醫(yī)療保險的個人，達到法定退休年齡時累計繳費男滿30年、女滿25年，其中實際繳費年限滿10年的，可以享受醫(yī)療保險退休待遇;未達到規(guī)定年限的，應(yīng)一次性補足或逐年繳費至規(guī)定年限。

　　第十四條  累計繳納基本醫(yī)療保險費年限包括實際繳費年限和視同繳費年限。實際繳費年限指各參保地實施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度后，用人單位和職工按規(guī)定實際參保繳納基本醫(yī)療保險費的年限;視同繳費年限指各參保地實施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度前符合國家和省規(guī)定計算的連續(xù)工齡、失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險金的期限、軍隊轉(zhuǎn)業(yè)干部和退役人員的軍齡等。

　　第十五條  市級統(tǒng)籌實施前已享受基本醫(yī)療保險退休待遇的人員，不受本辦法第十三條規(guī)定繳費年限的限制，繼續(xù)享受醫(yī)療保險退休待遇。

　　第十六條  因特殊工種、工傷、病退等原因提前退休人員的規(guī)定繳費年限，按本辦法第十三條規(guī)定的累計繳費年限扣除其經(jīng)批準允許提前退休的時間后執(zhí)行，但實際繳費年限須滿10年。

　　第三節(jié)  參保登記和保險費征繳

　　第十七條  已參保的用人單位繼續(xù)在原參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。

　　第十八條  市級統(tǒng)籌后，新參保的機關(guān)、事業(yè)單位隸屬于縣區(qū)以下的到相應(yīng)縣區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保手續(xù)，隸屬于市級以上的到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理;企業(yè)在其工商營業(yè)執(zhí)照注冊登記機關(guān)所在地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保手續(xù)，在市以上工商行政管理機關(guān)注冊的，到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理;社會團體等其他單位和組織在其注冊審批機關(guān)所在地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保手續(xù)，在市級以上注冊審批的到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理。

　　第十九條  基本醫(yī)療保險費按月征繳，用人單位應(yīng)于每月20日前繳納基本醫(yī)療保險費，職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，由用人單位從其工資中代扣代繳;靈活就業(yè)人員繳納的基本醫(yī)療保險費，由經(jīng)辦機構(gòu)委托銀行每月20日前從社會保障卡或銀行卡中扣繳。

　　第二十條  市、縣(區(qū))財政撥款的行政事業(yè)單位基本醫(yī)療保險費由同級財政部門按時撥付醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。

　　第三章  統(tǒng)籌基金和個人賬戶

　　第二十一條  基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶構(gòu)成;統(tǒng)籌基金和個人賬戶按各自的支付范圍，分別核算，不得相互擠占。

　　第二十二條  統(tǒng)籌基金主要由用人單位繳納的醫(yī)療保險費扣除按規(guī)定劃入個人賬戶的部分和利息構(gòu)成。

　　第二十三條  個人賬戶由職工個人繳納的醫(yī)療保險費、用人單位繳費中按比例劃入部分和利息構(gòu)成。

　　個人賬戶計入比例為(包括個人繳納的2%)：35歲以下2.2%，36-45歲2.7%，46歲至享受醫(yī)療保險退休待遇前3.2%;享受醫(yī)療保險退休待遇的人員，劃入比例5%。

　　第二十四條  統(tǒng)籌基金主要用于支付參保人員的住院醫(yī)療費、門診慢性病醫(yī)療費和門診統(tǒng)籌醫(yī)療費等應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分。

　　第二十五條  個人賬戶主要用于支付參保人員在定點藥店發(fā)生的藥費;在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診慢性病醫(yī)療費中應(yīng)由個人承擔(dān)的部分;定點醫(yī)療機構(gòu)門診、住院治療時起付標準以下的醫(yī)藥費，起付標準以上、最高支付限額以下由個人按比例負擔(dān)的醫(yī)藥費;其他符合規(guī)定的醫(yī)療費用。

　　第四章  醫(yī)療保險待遇

　　第二十六條  城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險按照河北省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險《藥品目錄》、《診療項目范圍》、《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和標準》及有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。起付標準、支付比例、最高支付限額、門診統(tǒng)籌待遇、門診特殊慢性病病種及待遇按統(tǒng)一標準執(zhí)行。

　　第二十七條  城鎮(zhèn)職工住院醫(yī)療保險待遇采取“分段計算、累加支付”的辦法。統(tǒng)籌基金的起付標準為，符合醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用一級醫(yī)院600元、二級醫(yī)院770元、三級醫(yī)院840元。起付標準至10000元為統(tǒng)籌基金支付85%、10000元以上至20000元為統(tǒng)籌基金支付87%、20000元以上至最高支付限額為統(tǒng)籌基金支付90%。退休人員增加5%。異地就醫(yī)降低5%。

　　第二十八條  城鎮(zhèn)職工門診慢性病醫(yī)療保險待遇為慢性病病種支付險限額內(nèi)符合門診慢性病病種支付范圍的醫(yī)療費甲類報銷80%、乙類報銷70%。退休人員增加3%,異地就醫(yī)降低5%。

　　第二十九條  城鎮(zhèn)職工門診統(tǒng)籌醫(yī)療費統(tǒng)籌基金的起付標準為符合醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費300元。起付標準以上的符合規(guī)定的醫(yī)療費按30%支付。在異地就醫(yī)的降低5%。門診統(tǒng)籌最高支付限額為每人每年1200元。

　　第三十條  我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險年度最高支付限額為每人每年70000元。門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用、門診慢性病醫(yī)療費用與住院醫(yī)療費用合并計算。

　　第三十一條  基本醫(yī)療保險支付范圍是指國家基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準中規(guī)定的甲類和乙類項目。其中，甲類按100%、乙類按95%計入符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用。

　　第五章  就醫(yī)結(jié)算和醫(yī)療服務(wù)管理

　　第三十二條  參保人員按規(guī)定持社會保障卡可選擇在全市統(tǒng)一確定的定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店(以下簡稱“兩定”單位)就醫(yī)購藥，醫(yī)療費用即時結(jié)算。

　　第三十三條  參保職工因病情需要轉(zhuǎn)往參保地以外治療的，應(yīng)到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批手續(xù)。

　　第三十四條  在異地長期居住或工作的異地安置人員，由本人申請，報參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案后，可在居住地或就業(yè)地選定1至3家當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。

　　第三十五條  參保人員在異地短期出差、學(xué)習(xí)培訓(xùn)、探親、旅游、度假等期間突發(fā)疾病并就地緊急診治，或因急診搶救在非定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，出院后辦理醫(yī)療費用結(jié)算時，須出具相關(guān)證明材料。

　　第三十六條  參保人員因特殊情況未能在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)即時結(jié)算或在統(tǒng)籌區(qū)域外就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用，由參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)審核結(jié)算。醫(yī)療費用結(jié)算時必須提供原始票據(jù)。

　　第三十七條  未經(jīng)批準到參保地以外或非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的醫(yī)療費用醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?/div>