德州市人民政府文件

　　德政發(fā)〔2014〕13號

　　德州市人民政府

　　關于印發(fā)德州市居民基本醫(yī)療保險辦法的通知

　　各縣(市、區(qū))人民政府(管委會)，市政府各部門、各單位：《德州市居民基本醫(yī)療保險辦法》已經(jīng)市政府第37次常務會議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

　　德州市人民政府

　　2014年12月3日

　　德州市居民基本醫(yī)療保險辦法

　　第一章總則

　　第一條為保障居民基本醫(yī)療需求，建立健全多層次的醫(yī)療保障體系，根據(jù)省政府《關于建立居民基本醫(yī)療保險制度的意見》(魯政發(fā)〔2013〕31號)和省政府辦公廳《關于印發(fā)山東省整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作實施方案的通知》(魯政辦發(fā)〔2014〕2號)等文件精神，結合本市實際，制定本辦法。

　　第二條本辦法適用于本市行政區(qū)城內(nèi)不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的城鄉(xiāng)居民，包括農(nóng)村居民，城鎮(zhèn)非從業(yè)居民，國家和省市規(guī)定的其他人員。

　　第三條居民醫(yī)療保險基金堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，實行市級統(tǒng)籌，全市統(tǒng)一參保范圍和項目、統(tǒng)一繳費標準、統(tǒng)一待遇標準、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一信患管理。各縣(市、區(qū))不得自行調(diào)整或制定居民醫(yī)療保險政策。

　　第四條人力資源社會保障部門負責居民基本醫(yī)療保險工作，組織協(xié)調(diào)有關部門制定相關配套政策，會同有關部門進行宏觀指導和協(xié)調(diào)，其所屬的社會保險經(jīng)辦機構具體承辦居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦業(yè)務。

　　各縣市區(qū)政府(管委會)負責轄區(qū)內(nèi)居民基本醫(yī)療保險的組織實施工作;鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府(街道辦事處)、村(居)委會負責居民基本醫(yī)療保險的政策宣傳、參保登記及基金收繳等工作。

　　發(fā)改部門負責將居民基本醫(yī)療保險工作納入國民經(jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃。財政部門負責會同人力資源社會保障部門制定財政補助政策，做好預算安排、資金撥付和基金監(jiān)管等工作。衛(wèi)生部門負責會同有關部門制定定點醫(yī)療機構管理的配套政策，加強對醫(yī)療機構執(zhí)行相關政策情況的監(jiān)督。教育部門負責協(xié)助做好在校學生、托幼機構在冊兒童等參保的組織工作。民政部門負責對困難居民給予參保補助和醫(yī)療救助，并做好醫(yī)療救助與居民基本醫(yī)療保險的銜接;負責低保人員的身份認定，協(xié)助做好低保對象和困難居民的參保組織實施工作。公安部門負責參保居民的戶籍認定，并提供相關信息。食品藥品監(jiān)管、物價、審計等部門按照各自職責，做好居民基本醫(yī)療保險的相關工作。

　　第二章基金籌集

　　第五條居民基本醫(yī)疔保險實行個人繳費和政府補助相結合的籌資方式，參保居民按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費，享受相應醫(yī)療保險待遇。

　　2015年個人繳費標準為每人100元。

　　2015年政府補助資金每人360元，中央、省及市財政按規(guī)定對縣(市、區(qū))給予補助，補助后的差額部分由縣級財政補足。市經(jīng)辦機構管理的在校學生所需補助資金，中央、省級財政補助后差額部分由市財政承擔。各級財政部門要將補助經(jīng)費按年度列入財政預算，確保及時足額撥付。

　　2016年及以后年度的個人繳費和政府補助標準由市人社局會同市財政局，根據(jù)國家和省有關規(guī)定、經(jīng)濟發(fā)展水平、居民收入狀況、醫(yī)療消費需求、基金收支等情況適時調(diào)整。

　　農(nóng)村五保供養(yǎng)對象、城鄉(xiāng)最低生活保障對象以及因病造成生活特別困難并經(jīng)當?shù)卣?管委會)批準的其他人員，個人繳費部分通過城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等渠道予以資助。

　　有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、村集體、社會團體可對居民參保給予資金扶持。有條件的用人單位可對職工供養(yǎng)的直系親屬參保給予繳費補助。

　　第六條每年9月1日至12月31日集中繳納下年度醫(yī)療保險費，不得減免，不得延期繳納。享受醫(yī)療保險待遇期限為下一年1月1日至12月31日(按學制繳費的全日制大中專院校學生，按學制享受醫(yī)療保險待遇)。

　　新生兒自出生之日起隨母親參保狀態(tài)享受本年度內(nèi)醫(yī)療保險待遇;母親未參加居民醫(yī)療保險的，在新生兒出生6個月內(nèi)辦理參保繳費手續(xù)后，享受自出生之日起本年度內(nèi)的居民醫(yī)療保險待遇;未按規(guī)定參保繳費的，不得享受醫(yī)保待遇。

　　基本醫(yī)療保險待遇享受期內(nèi)，終止居民醫(yī)保關系的，已繳納的基本醫(yī)療保險費不予退還。

　　第七條居民基本醫(yī)療保險費由下列單位負責收繳：

　　(一)居民以家庭為單位由其戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府(街道辦事處)負責代收代繳。

　　(二)在校學生(含托幼機構兒童)由學校負責代收代繳，已經(jīng)以家庭為單位參保的學生不再繳納。全日制大中專院校的學生以繳費時年度個人繳費標準按學制繳費;已經(jīng)按學制繳費的，學制內(nèi)個人繳費標準提高時不再補繳。

　　各縣(市、區(qū))可根據(jù)本地實際確定繳費形式，并建立轄區(qū)內(nèi)參保信息及時溝通機制，避免漏保重保現(xiàn)象發(fā)生。

　　第八條各收繳單位應當做好居民基本醫(yī)療保險費收繳、參保信息登記和變更工作，協(xié)助社會保險經(jīng)辦機構做好參保信息確認等相關工作，及時將居民基本醫(yī)療保險費存入社會保險經(jīng)辦機構收入專戶，不得截留、挪用。

　　社會保險經(jīng)辦機構應為參保的居民建立繳費和待遇支付記錄，并為參保人員提供信息查詢服務。

　　第三章醫(yī)療保險待遇

　　第九條居民基本醫(yī)療保險執(zhí)行山東省基本醫(yī)療保險藥品

　　目錄、診療項目目錄、高值醫(yī)用耗材目錄和醫(yī)療服務設施范圍目錄。

　　第十條居民基本醫(yī)療保險實行門診統(tǒng)籌，按每人每年50元的標準從居民基本醫(yī)療保險基金劃撥，單獨核算管理。門診統(tǒng)籌基金重點解決參保居民門診多發(fā)病、常見病的醫(yī)療費用，主要用于支付在基層定點醫(yī)療機構就醫(yī)的醫(yī)保甲類藥品、基本藥物、一般診療費和其他基層醫(yī)療服務必需的醫(yī)療費用，居民必須在簽約的基層定點醫(yī)療機構就醫(yī)。除無責任方意外傷害首次急診外，對于在非簽約基層醫(yī)療機構發(fā)生的門診醫(yī)療費用，基金不予支付。

　　(一)普通門診。村(站)級、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(社區(qū)衛(wèi)生服務中心)級定點醫(yī)療機構無起付線，政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用報銷比例50%,每人每年基金支付封頂70元。

　　(二)門診觀察(輸液)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)(社區(qū)衛(wèi)生服務中心)級定點醫(yī)療機構無起付線，政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用報銷比例50%,每人每日基金支付不超過30元，每人每年封頂1000元。

　　(三)辦理了醫(yī)療保險異地居住就醫(yī)手續(xù)的參保人員，暫不納入門診統(tǒng)籌醫(yī)療保險范圍。

　　第十一條參保居民因患肝硬化、腦血栓及腦溢血后遺癥、類風濕性關節(jié)炎(活動期)、股骨頭壞死、高血壓(合并癥)、糖尿病(合并癥)、肺心病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(合并癥)、再生障礙性貧血、器官或組織移植術后、白血病、重性精神病、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥、先天性甲狀腺功能低下、惡性腫瘤、尿毒癥、血友病、重癥肌無力、骨髓增生異常綜合征及兒童腦癱等20種疾病，實行特殊疾病門診政策。

　　特殊疾病門診實行單病種限額、定額管理。起付標準、報銷比例與同級醫(yī)院住院相同。

　　特殊疾病鑒定標準，單病種限額、定額標準由市人社局會同市財政局另行制定。

　　第十二條在校學生(包括托幼機構兒童)因意外傷害事故發(fā)生的無責任人的門急診醫(yī)療費用，納入統(tǒng)籌基金支付范圍的由基本醫(yī)療保險基金支付80%，年度最高支付限額為1000元。

　　第十三條政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為15萬元。

　　第十四條參保人員在市內(nèi)定點聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院住院執(zhí)行統(tǒng)一的政策，持身份證、戶口本、社?？ǖ认嚓P證件辦理醫(yī)保住院手續(xù)，醫(yī)療終結后，參保人員與醫(yī)院結算個人自負部分，其余費用由社會保險經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構及時結算。參保人員住院期間，不得享受門診統(tǒng)籌待遇。

　　(一)起付標準：實施基本藥物制度的一級醫(yī)療機構200元，其他一級和二級醫(yī)療機構500元、三級醫(yī)療機構700元。一個醫(yī)療待遇年度內(nèi)第2次住院(含以后)起付標準降低100元。

　　(二)報銷比例：政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用，起付標準以上至年度最高支付限額部分，一級醫(yī)療機構報銷85%;二級醫(yī)療機構報銷75%;三級醫(yī)療機構報銷60%。

　　第十五條參保人員因病情需要轉(zhuǎn)外地醫(yī)院住院治療的，須經(jīng)當?shù)刈罡呒墑e的定點醫(yī)院出具轉(zhuǎn)院手續(xù)，并報社會保險經(jīng)辦機構備案，轉(zhuǎn)入醫(yī)院一般應為當?shù)厝夅t(yī)保定點醫(yī)院。因病情危急，來不及按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)的，住院7日內(nèi)(須在出院前)報社會保險經(jīng)辦機構，辦理轉(zhuǎn)院、備案手續(xù)。

　　(一)在市外聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用即時結算，起付標準、報銷比例按省有關規(guī)定執(zhí)行。

　　(二)市外非聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的起付標準為1000元，在其發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用，個人先自付10%，剩余部分與市內(nèi)三級醫(yī)院住院報銷比例相同。

　　(三)辦理異地居住就醫(yī)手續(xù)的參保人員，在居住地選定2家居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構，作為本人就醫(yī)的醫(yī)療機構，并填寫《居民異地居住就醫(yī)定點醫(yī)院登記表》,憑臨時居住證、證明等材料，報參保地社會保險經(jīng)辦機構備案?；疾∽≡汉?，應在住院7日內(nèi)(須在出院前)將住院日期、醫(yī)院名稱、病區(qū)床位、疾病診斷等住院信息報參保地社會保險經(jīng)辦機構備案。醫(yī)療終結后，在市外聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院即時結算;在市外非聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院住院的，參保人員持發(fā)票、費用明細匯總清單、住院病歷復印件等相關材料，到參保地社會保險經(jīng)辦機構按對應醫(yī)療機構級別辦理報銷手續(xù)。

　　第十六條未按規(guī)定辦理住院、轉(zhuǎn)院和備案等醫(yī)保手續(xù)，在醫(yī)保定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用，其政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用起付線以上部分報銷20%。

　　第十七條參保人員發(fā)生的由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用(含門診、住院)，自與醫(yī)療機構辦理結算之日起，須12個月內(nèi)辦理報銷手續(xù)，過期不予報銷。

　　第十八條建立繳費年限與享受醫(yī)療待遇掛鉤機制，自2015年起居民連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費滿5年，報銷比例提高1個百分點：滿10年以上的，報銷比例提高2個百分點。鼓勵使用中醫(yī)藥治療，對使用中醫(yī)藥治療的，其醫(yī)藥費用報銷比例提高10個百分點，具體辦法由市人社局會同市衛(wèi)計委另行制定。

　　第十九條女性參保居民的生育住院費用，自然分娩的補助800元，剖宮產(chǎn)的補助1000元。

　　第二十條參保居民因無責任方造成的意外傷害，政策內(nèi)的住院醫(yī)療費用，起付線以上部分按30%報銷，轉(zhuǎn)外地治療的按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，治療終結后，回參保地報銷。

　　第二十—條保險關系轉(zhuǎn)換和接續(xù)。參保人員可根據(jù)實際情況轉(zhuǎn)換和接續(xù)基本醫(yī)療保險關系。自2015年起，參保人成年以后的繳費年限按4折1的比例，退休時折算為職工基本醫(yī)療保險繳費年限;職工繳費年限不折抵居民繳費年限。

　　第二十二條居民基本醫(yī)療保險基金年度最高支付限額、起付標準、特殊疾病病種、基金支付比例，由市人社局會同市財政局根據(jù)基金結余等情況適時適度進行調(diào)整。

　　第二十三條有下列情形之一的，參保對象就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付：

　　(一)居民基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、高值耗材目錄和醫(yī)療服務設施范圍及支付標準以外的費用;

　　(二)健康體檢、計劃免疫、預防保健、健康教育等公共衛(wèi)生服務的費用;

　　(三)參保人員出國或者赴香港、澳門、臺灣地區(qū)期間發(fā)生的醫(yī)療費用;

　　(四)工傷的醫(yī)療費用;

　　(五)因交通事故、醫(yī)療事故、服毒、自殺、自傷自殘(精神病及無行為能力人除外)、酗酒、吸毒、打架斗毆犯罪行為等發(fā)生的醫(yī)療費用;

　　(六)有第三方等賠償?shù)尼t(yī)療費用(商業(yè)保險報銷的除外);

　　(七)未經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構批準在非定點醫(yī)院就醫(yī)購藥的醫(yī)療費用;

　　(八)國家、省、市規(guī)定不屬于居民基本醫(yī)療保險范圍的其他醫(yī)療費用。

　　第二十四條暴發(fā)性、流行性傳染病以及因自然災害等不可抗拒因素造成大范圍急、危、重病人搶救發(fā)生的醫(yī)療費用，由各級政府(管委會)撥專款解決。

　　第四章醫(yī)療服務管理

　　第二十五條居民基本醫(yī)療保險實行醫(yī)療機構定點管理。對定點醫(yī)療機構(以下簡稱定點單位)實行統(tǒng)一監(jiān)管、分級負責，推行信用等級制度、定崗醫(yī)師制度，并實行準入退出競爭機制。

　　市人社局負責制定全市定點單位的監(jiān)督管理和考核辦法以及準入和退出標準，負責全市定點單位的備案工作，負責指導社會保險經(jīng)辦機構與定點單位簽訂醫(yī)療保險管理服務協(xié)議。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責對全市定點單位進行業(yè)務指導和監(jiān)督檢査。

　　各縣(市、區(qū))人力資源社會保障部門負責本轄區(qū)內(nèi)定點單位的資格認定和監(jiān)管工作，負責毎年對定點單位進行考評審定，經(jīng)審定合格的定點單位保留定點資格，不合格的取消定點資格，并報市人社局備案?？h(市、區(qū))醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責與定點單位簽訂醫(yī)療管理服務協(xié)議，并根據(jù)醫(yī)療管理服務協(xié)議，對定點單位的醫(yī)療厫務質(zhì)量進行監(jiān)督檢査與考核。

　　第二十六條醫(yī)療服務和費用管理。強化居民基本醫(yī)療保險對醫(yī)療費用增長的約束作用，嚴格控制醫(yī)療費用不合理增長。參保居民在定點醫(yī)療機構住院發(fā)生的應由統(tǒng)籌金支付的醫(yī)療費用，實行在總額控制基礎上，對住院醫(yī)療費用采取部分大病醫(yī)療費按項目據(jù)實結算、部分單病種醫(yī)療費定額結算、普通病種醫(yī)療費限額結算相結合的復合式結算方法。門診統(tǒng)籌按照每人每年50元標準，實行“收支預算、總額控制”。鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)人社所和鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務中心)負責對一體化村衛(wèi)生室(社區(qū)衛(wèi)生服務站)的醫(yī)療服務進行業(yè)務指導和監(jiān)管。積極推行付費方式改革，完善基本醫(yī)療保險付費總額控制和醫(yī)療機構補償機制，引導醫(yī)療機構主動控制成本，規(guī)范診療行為。鼓勵醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構、藥品供應商開展談判協(xié)商，建立風險分擔和激勵約束機制，降低醫(yī)藥費用，充分調(diào)動醫(yī)療機構和醫(yī)務人員合理控制醫(yī)療費用的積極性。

　　加強對定點醫(yī)療機構和醫(yī)務人員的監(jiān)管，完善定點醫(yī)療機構分級管理考核辦法，建立信用檔案數(shù)據(jù)庫，推行醫(yī)保執(zhí)業(yè)醫(yī)師制度，促進定點醫(yī)療機構和醫(yī)務人員誠信服務。加強對醫(yī)療艱務的實時監(jiān)控，落實好自費項目知情同意和醫(yī)療費用一日清單制度。依托醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，建立處方、醫(yī)囑等信息上傳制度，及時査處和糾正醫(yī)務人員的違規(guī)行為。

　　第五章大病保險和醫(yī)療救助

　　第二十七條全面實施居民大病保險制度，保障對象為已參加居民基本醫(yī)療保險的人員。居民大病保險按全省統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行。進一步做好居民基本醫(yī)療保險與醫(yī)療救助制度的銜接，建立健全居民基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助和定點醫(yī)療機構的信息共享機制。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助對象在定點醫(yī)療機構看病就醫(yī)，實行居民基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助同步結算、即時救助的“一站式”服務。

　　第六章基金管理與監(jiān)督

　　第二十八條居民基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，實行收支兩條線，獨立核算，專款專用，任何單位和個人不得擠占、挪用。

　　第二十九條居民基本醫(yī)療保險基金執(zhí)行統(tǒng)一的社會保險基金預決算制度、財務會計制度和內(nèi)部審計制度。

　　第三十條建立調(diào)劑金制度，各縣(市、區(qū))按當期基金收入的20%上解調(diào)劑金。2017年年底前，實現(xiàn)基金統(tǒng)收統(tǒng)支。市級統(tǒng)籌前各地歷年滾存結余基金，作為全市統(tǒng)籌基金的組成部分，暫存原地。對按時完成基金年度收繳計劃和足額上解調(diào)劑金的縣(市、區(qū))，當期基金支出出現(xiàn)缺口時，經(jīng)市人社局、市財政局核準，先由當?shù)貧v年滾存結余基金解決;當?shù)貪L存結余基金仍不足以彌補的，由市居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金調(diào)劑解決。因未完成基金收繳計劃造成的基金支出缺口，由縣(市、區(qū))政府(管委會)自行解決。

　　調(diào)劑金的上解和撥付辦法由市人社局會同市財政局另行制定。

　　第三十一條社會保險經(jīng)辦機構要建立健全內(nèi)部管理制度，加強居民基本醫(yī)療保險基金收支管理，并接受人社、財政、審計等部門的監(jiān)督檢査。

　　第三十二條成立由政府部門、人大代表、政協(xié)委員、醫(yī)療機構、參保居民、專家等參加的居民基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督委員會，對基金的籌集、運行、使用和管理實施社會監(jiān)督。

　　設立市居民基本醫(yī)療保險咨詢專家委員會，實行醫(yī)療重大問題專家咨詢、評估制度。

　　第七章信息系統(tǒng)建設

　　第三十三條市人社局負責建立跨市城的市級居民基本醫(yī)療保險數(shù)據(jù)交換中心，有效對接省有關部門和各市信息化平臺，逐步建立以省級數(shù)據(jù)交換中心為主體的架構體系。建立功能完善、互聯(lián)互通、資源共享、統(tǒng)一高效的基本醫(yī)療保險信息化平臺。以基層應用為重點，逐步實現(xiàn)主要業(yè)務的全過程信息化處理。各級財政要加大信息系統(tǒng)建設和長期運行維護投入，信息系統(tǒng)建設費用由同級財政保障，形成穩(wěn)定可靠的政府投入機制。

　　第八章獎懲

　　第三十四條居民基本醫(yī)療保險費的收繳單位有下列行為之一的，由人社部門責令改正;拒不改正的，由其主管部門對主要負責人和直接責任人給予批評教育或行政處分;構成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　(一)不按規(guī)定為參保人員辦理參保登記、變更或者信息確認的;

　　(二〉不按規(guī)定收取醫(yī)療保險費的;

　　(三)不按規(guī)定為參保人員提供相關醫(yī)療管理服務的;

　　(四)不認真審核有關證件或弄虛作假，使不符合條件的人員參?；蛳硎苷a助的;

　　(五)截留、挪用醫(yī)療保險費的;

　　(六)有其他違反法律法規(guī)和政策規(guī)定行為的。

　　第三十五條定點醫(yī)療機構及其工作人員，有下列行為之一的，由人社部門會同有關部門按照有關規(guī)定進行處理;情節(jié)嚴重的，暫?；蛉∠涠c資格;構成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　(一)對參保人員醫(yī)療服務不到位或未及時辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的;

　　(二)偽造醫(yī)療文書騙取醫(yī)療保險基金，或不認真確認參保人員身份造成基金流失的;

　　(三)將不符合轉(zhuǎn)診條件的參?；颊咿D(zhuǎn)診的;

　　(四)違反因病施治原則或有關規(guī)定，出現(xiàn)濫檢査、濫用藥、亂收費等行為的;

　　(五)其他違反居民基本醫(yī)療保險管理規(guī)定的。

　　第三十六條參保人員騙取醫(yī)療保險基金的，由人社部門責令退還，并按有關法律法規(guī)規(guī)定予以處罰;構成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　第三十七條當事人對人社部門的行政處罰決定不服的，可依法申請行政復議或者提起行政訴訟。當事人逾期不履行行政處罰決定的，由作出行政處罰決定的行政機關依法申請人民法院強制執(zhí)行。

　　第三十八條人社部門、社會保險經(jīng)辦機構及其工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，損害參保人員合法權益或者造成醫(yī)療保險基金流失的，依法給予行政處分;構成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　第三十九條建立舉報獎勵制度。鼓勵社會各界對定點醫(yī)療機構違反基本醫(yī)療保險管理規(guī)定，侵害參保人員合法權益的行為進行舉報。對涉及基本醫(yī)療保險基金的舉報案件，一經(jīng)査實，按依法追回違規(guī)金額的50%對舉報人給予獎勵，最高不超過5000元，所需費用由當?shù)刎斦兄?/div>