邢臺市人力資源和社會保障局

　　邢 臺 市 財 政 局

　　關于印發(fā)邢臺市城鎮(zhèn)居民大病保險實施細則的

　　通 知

　　邢人社辦〔2013〕134號

　　各縣(市、區(qū))人力資源和社會保障局、財政局：

　　為做好我市城鎮(zhèn)居民大病保險工作，根據(jù)省發(fā)改委等六部門下發(fā)的《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的實施意見》及相關要求，現(xiàn)制定了《邢臺市城鎮(zhèn)居民大病保險實施細則》，請認真貫徹執(zhí)行。

　　邢臺市人力資源和社會保障局 邢 臺 市 財 政 局

　　2014年11月27日

　　邢臺市城鎮(zhèn)居民大病保險實施細則

　　為進一步完善邢臺市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險)制度，有效提高參保人員的大病保障水平，切實減輕參保人員大病醫(yī)療高額費用負擔，根據(jù)河北省發(fā)改委、衛(wèi)生廳、財政廳、人力資源和社會保障廳、民政廳、河北保監(jiān)局六廳局聯(lián)合下發(fā)的《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的實施意見》和省人力資源和社會保障廳具體要求，特制定本實施細則。

　　第一章 總則

　　第一條 本細則適用于我市行政區(qū)域內城鎮(zhèn)居民大病保險經(jīng)辦機構、定點醫(yī)療機構及參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保人員。

　　第二條 建立市級統(tǒng)籌的城鎮(zhèn)居民大病保險補償機制，在不增加參保人員負擔、不加大縣(市、區(qū))財政投入的情況下，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金結余或新增的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險財政補助資金中按一定比例提取大病保險基金，用于解決參保人員在縣(市、區(qū))基本醫(yī)療保險補償后，個人醫(yī)療費用負擔依然過重的問題，提高參保人員醫(yī)療保障水平。

　　第三條 堅持“政府主導、部門負責、分工合作、管辦分離”的原則，由市政府統(tǒng)一組織領導，人力資源和社會保障局、財政局等部門負責監(jiān)管，商業(yè)保險機構經(jīng)辦。

　　第四條 按照“以收定支、收支平衡、量入為出、保障適度”為原則，科學確定城鎮(zhèn)居民大病保險基金的籌資標準，保障范圍和保障水平。

　　第二章 基金籌集與管理

　　第五條 城鎮(zhèn)居民大病保險基金實行市級統(tǒng)籌，在全市范圍內實行統(tǒng)一籌資標準、統(tǒng)一資金管理、統(tǒng)一賠付比例、統(tǒng)一業(yè)務流程，專戶儲存、專賬管理。市財政局在國有商業(yè)銀行設立城鎮(zhèn)居民大病保險基金專戶。城鎮(zhèn)居民大病保險基金每年提取一次，由縣(市、區(qū))財政部門從征繳的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金中提取(2015年度從大額補充醫(yī)療保險費中計提，不足部分從居民基本醫(yī)?；鹩嬏?，按規(guī)定時限及時、足額將本地城鎮(zhèn)居民大病保險基金上繳到邢臺市城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險基金專戶。

　　第六條 2015年，各縣(市、區(qū))按照參保人員每人每年20元的標準，提取城鎮(zhèn)居民大病保險統(tǒng)籌基金，今后各年度提取標準，根據(jù)上級要求和我市基金實際使用情況適當進行調整。

　　第七條 負責經(jīng)辦城鎮(zhèn)居民大病保險業(yè)務的商業(yè)保險機構，須在市財政局開設城鎮(zhèn)居民大病保險基金賬戶的同一銀行，設立城鎮(zhèn)居民大病保險基金支出賬戶。城鎮(zhèn)居民大病保險基金支出賬戶除用于向定點醫(yī)療機構結算醫(yī)藥費以及轄區(qū)間居民交叉就醫(yī)發(fā)生的費用結算、向參保人員支付補償費用和向財政專戶劃撥該賬戶資金利息外，不得發(fā)生其他支出業(yè)務。原則上城鎮(zhèn)居民大病保險基金支出賬戶不得經(jīng)辦現(xiàn)金業(yè)務。

　　第三章 補償對象、范圍及標準

　　第八條 城鎮(zhèn)居民大病保險基金補償對象為邢臺市轄區(qū)內所有參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員，保障時限為一個年度。

　　第九條 城鎮(zhèn)居民大病保險基金補償范圍為參保人員因自然疾病發(fā)生的醫(yī)療費用(不含意外傷害)，按照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險補償方案補償后，需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用。大病保險報銷的自付醫(yī)療費的年度起付標準，參考市統(tǒng)計局公布的上年度當?shù)爻擎?zhèn)居民年人均可支配收入水平確定，2015年暫定為20634元。

　　第十條 大病保險醫(yī)療費結算年度與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險相同。按醫(yī)療費結算年度計算，保障對象個人自付醫(yī)療費數(shù)額在起付標準及以下的，大病保險基金不予賠付，超過起付標準部分，按自付醫(yī)療費用額度分段確定賠付比例，起付標準以上至30000元部分賠付50% ;30000元以上至60000元部分賠付55% ;60000元以上部分賠付60%。

　　第十一條 在一個年度內，城鎮(zhèn)居民大病保險賠付最高限額為16萬元。

　　第十二條 以后年度隨大病保險籌資標準的調整其起付線、報銷比例和封頂線可做相應調整。

　　第十三條 不予補償范圍按照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的制度執(zhí)行。

　　第十四條 城鎮(zhèn)居民大病保險費用補償范圍按照三大目錄執(zhí)行，定點醫(yī)療機構及城鎮(zhèn)居民大病保險經(jīng)辦機構不得違反規(guī)定對參保人員進行醫(yī)療費用補償，不得自行改變補償項目和藥品目錄。

　　第四章 補償程序

　　第十五條 參保人員在本市定點醫(yī)療機構發(fā)生的應由大病保險基金支付的補償費用，實行即時結算。由定點醫(yī)療機構先行墊付補償費用，對參保人員進行醫(yī)療費用報銷，在約定時限與經(jīng)辦的商業(yè)保險機構結算費用。

　　第五章 承辦方式與管理

　　第十六條 采取向商業(yè)保險機構購買大病保險的方式。市人力資源和社會保障局會同財政局遵循公開、公平和誠實信用的原則，在確保資金安全和綜合考慮商業(yè)保險機構經(jīng)辦服務能力、服務承諾、網(wǎng)絡建設、服務價格等因素的基礎上，通過政府招標選定承辦我市城鎮(zhèn)居民大病保險的商業(yè)保險公司。

　　第十七條 招標主要包括具體補償比例、盈利率、配備的承辦和管理力量等內容。符合基本準入條件的商業(yè)保險機構自愿參加投標,中標后以保險合同形式承辦大病保險,承擔經(jīng)營風險,自負盈虧。商業(yè)保險機構承辦大病保險的保費收入,按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅。

　　第十八條 承辦大病保險的商業(yè)保險機構的基本準入條件：

　　(一)符合保監(jiān)會規(guī)定的經(jīng)營健康保險的必備條件;

　　(二)在我省經(jīng)營健康保險業(yè)務5年以上，具有良好的市場信譽;

　　(三)具備完善的服務網(wǎng)絡，各縣(市、區(qū))保險分支機構全覆蓋，能夠組建具有醫(yī)學等專業(yè)背景的專職隊伍，并在定點醫(yī)療機構提供即時結算服務，能夠提供駐點巡查等城鎮(zhèn)居民大病保險專項服務;

　　(四)商業(yè)保險機構總部同意分支機構參與我省大病保險業(yè)務，并提供業(yè)務、財政、信息技術等支持;

　　(五)能夠實現(xiàn)大病保險業(yè)務單獨核算。

　　第十九條 工作流程與經(jīng)辦管理

　　(一)承擔城鎮(zhèn)居民大病保險經(jīng)辦服務的商業(yè)保險機構，須單獨內設邢臺市城鎮(zhèn)居民大病保險經(jīng)辦機構，設置管理、信息、財務、審核、結算、稽查、咨詢等崗位，配備人員中醫(yī)學背景人數(shù)須占一定數(shù)量，醫(yī)學背景中中級技術職稱以上人員占有一定比例。

　　(二)商業(yè)保險機構須向縣(市、區(qū))城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機構派駐具有執(zhí)業(yè)資格的專職財會人員、衛(wèi)生人員、結算人員，實現(xiàn)合署辦公，主動配合城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機構做好醫(yī)療費用審核、支付結算和業(yè)務咨詢等工作。商業(yè)保險機構應向規(guī)模較大的醫(yī)療機構派出駐院代表，實施駐點巡查或流動巡查，并開展相關服務工作。

　　(三)經(jīng)辦服務的商業(yè)保險機構必須配備計算機及城鎮(zhèn)居民大病保險補償管理軟件，實現(xiàn)與縣(市、區(qū))城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機構網(wǎng)上審核、即時結算的對接，實現(xiàn)“一站式服務”。

　　(四)市財政部門在城鎮(zhèn)居民大病保險基金到位后，由人力資源和社會保障部門出具意見、財政部門審核后，年初需按城鎮(zhèn)居民大病保險基金籌資總額15%預留履約保障金，其余資金可分期撥付給商業(yè)保險機構。預留的履約保證金，經(jīng)相關部門年度考核后，按照規(guī)定撥付(考核標準另定)，經(jīng)辦的商業(yè)保險機構要按照約定與定點醫(yī)療機構定期結算墊付的補償費用，每月由商業(yè)保險機構直接撥付定點醫(yī)療機構。

　　(五)承擔經(jīng)辦服務的商業(yè)保險機構，按照省人力資源和社會保障廳、省財政廳有關城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金管理規(guī)定，做好基金財務工作和統(tǒng)計報表，按要求向人力資源和社會保障部門進行月報、季報、年報等報表，確保城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險統(tǒng)計信息的完整性。

　　(六)市人力資源和社會保障部門與商業(yè)保險機構簽訂保險合同，明確雙方的責任、權利和義務，并報省人力資源和社會保障廳、省保監(jiān)局備案，委托經(jīng)辦服務周期一般不少于3年;人力資源和社會保障部門或商業(yè)保險機構要終止或解除經(jīng)辦服務協(xié)議的，應當提前6個月告知協(xié)議方;因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴重損害參保人權益的情況，合同雙方可以提前終止或解除合作，并依法追究責任。

　　第二十條 為有利大病保險長期穩(wěn)定運行，切實保障參保人實際收益水平，并遵循“收支平衡，保本微利”的原則，合理控制商業(yè)保險機構盈利率，根據(jù)年度基金結余情況，可適當調整賠付比例。

　　第二十一條 經(jīng)辦責任及爭議處理。商業(yè)保險經(jīng)辦機構要健全經(jīng)辦體系，根據(jù)委托經(jīng)辦協(xié)議做好城鎮(zhèn)居民大病保險基金使用和管理，協(xié)助人力資源和社會保障部門做好定點醫(yī)療機構監(jiān)管，接受政府有關部門監(jiān)督指導，定期對基金使用情況進行監(jiān)測和分析，協(xié)助有關部門完善補償方案和運行管理機制，商業(yè)保險經(jīng)辦機構要健全內控機制，加強參保人員醫(yī)藥費用審核，因商業(yè)保險機構違規(guī)操作、審核不嚴造成城鎮(zhèn)居民基金損失的，商業(yè)保險機構要承擔相應的經(jīng)濟責任。商業(yè)保險機構應做好參保人員個人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。終止或解除經(jīng)辦服務時，商業(yè)保險機構要做好經(jīng)辦服務檔案等所有城鎮(zhèn)居民相關信息數(shù)據(jù)的交接和城鎮(zhèn)居民基金的結算、劃轉等善后工作。

　　保障對象、經(jīng)辦機構、承辦機構之間發(fā)生有關大病保險爭議時，由爭議方協(xié)商解決。協(xié)商不成的，可提請仲裁或向經(jīng)辦機構所在地人民法院起訴。

　　第六章 保障與監(jiān)督

　　第二十二條 人力資源和社會保障部門作為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保主管部門和招標人，要建立考核制度，按照合同和考核目標對商業(yè)保險機構進行年終考核，并通過日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進行監(jiān)督檢查，督促商業(yè)保險機構履約合同，維護參保人信息安全，防止信息外泄和濫用，對違法違約行為及時處理。保險監(jiān)管部門要做好從業(yè)資格審查、服務質量與日常業(yè)務監(jiān)管，加強償付行為和市場行為監(jiān)管。加大對商業(yè)保險機構違規(guī)行為和不正當競爭行為查處力度，維護正常的市場秩序。財政部門要加強對利用基本醫(yī)?；鹣蛏虡I(yè)保險機構購買大病保險服務相關財務列支和會計核算情況的管理。審計部門按規(guī)定進行嚴格審計。各部門相互配合，共同做好參保人員大病保險工作。