宜賓市城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險實施辦法

　　一、統(tǒng)籌層次。城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險實行全市統(tǒng)一政策標準、統(tǒng)一基金核算、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一商保服務(wù)。

　　二、參保范圍

　　凡在我市參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員，應(yīng)同步參加城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險。

　　三、籌資標準

　　(一)將用人單位繳費標準按單位職工工資總額的7.0%繳納調(diào)整為按6.5%繳納，另按單位職工工資總額的0.5%征收職工補充醫(yī)療保險費。單位職工工資總額低于上一年全省在崗職工平均工資80%的，用人單位按上一年全省在崗職工平均工資的80%作為繳納基本醫(yī)療保險費的基數(shù)。

　　(二)靈活就業(yè)人員按上一年全省在崗職工平均工資80%的8.5%繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費，另按全省在崗職工平均工資80%的0.5%征收職工補充醫(yī)療保險費。

　　(三)參加城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險的職工仍按每人每年60元繳納補充醫(yī)療保險費。

　　四、保障待遇

　　城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險實行分段賠付。參保人員住院符合基本醫(yī)療保險政策費用在按規(guī)定報銷后，將個人承擔(dān)的符合基本醫(yī)療保險政策的費用超過1500元的分為三段，即：1500-5000元報銷40%,5000-10000元報銷60%,10000元以上報銷90%。每人每年累計最高賠付限額為32萬元。

　　五、賠付方式

　　城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險賠付流程與基本醫(yī)療保險費用結(jié)算同步進行。

　　六、承辦方式

　　城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險采取政府購買商業(yè)保險服務(wù)的方式，由市人力資源和社會保障局通過公開招標確定商業(yè)保險機構(gòu)承辦城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險，一次招標合作期限原則上為2年。招標期滿，由市人力資源和社會保障局重新招標確定城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險承辦機構(gòu)。

　　七、強化管理

　　(一)市、區(qū)(縣)人力資源和社會保障行政部門負責(zé)全市城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險的貫徹實施工作，市、區(qū)(縣)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)具體負責(zé)城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險的日常經(jīng)辦管理工作。

　　(二)各區(qū)(縣)要做好基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險之間的業(yè)務(wù)經(jīng)辦銜接，加強醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)與補充醫(yī)療保險承辦機構(gòu)之間的協(xié)作配合，優(yōu)化服務(wù)流程，簡化報銷手續(xù)。

　　(三)規(guī)范招標投標。堅持公開、公平、公正和誠實信用的原則，建立健全招投標機制，規(guī)范招投標程序。招標內(nèi)容主要包括具體籌資標準、凈賠付率(凈賠付率=理賠金額/總保費*100%)，控制醫(yī)療費用措施、提供“一站式”結(jié)算服務(wù)以及配備的承辦、管理、技術(shù)力量等。符合基本準入條件的商業(yè)保險機構(gòu)依法自愿投標，并嚴格按照招標文件要求進行精細測算、合理報價，制定承辦大病保險的具體工作方案，確保投標材料真實、合法、有效。

　　市、區(qū)(縣)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照中標價格，足額將本地保費劃轉(zhuǎn)到承辦的商保公司。

　　(四)建立責(zé)任分擔(dān)、利益分享機制。城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制承辦機構(gòu)盈利率，對超額結(jié)余及虧損建立相應(yīng)的風(fēng)險調(diào)節(jié)機制。補充醫(yī)療保險承辦機構(gòu)凈賠付率暫定在95%-100%之間，具體凈賠付率通過招標確定。實際凈賠付率低于招標凈賠付率10個百分點以內(nèi)的資金結(jié)余額，按50%的比例返還醫(yī)?；?實際凈賠付率低于招標凈賠付率lo個百分點以上的資金結(jié)余額，全部返還醫(yī)?；稹嶋H凈賠付率高于100%時，在100%-110%之間的虧損額由醫(yī)保基金分擔(dān)50%，超過110%以上的虧損額醫(yī)保基金不再分擔(dān)。

　　(五)承保期內(nèi)，若因基本醫(yī)療保險政策重大調(diào)整和不可抗力等因素導(dǎo)致合同執(zhí)行條件發(fā)生變化，人社部門與承保機構(gòu)可協(xié)商解決。

　　本實施辦法從2014年1月1日起執(zhí)行。