1、請問：開辦老年人意外傷害保險有哪些政策依據(jù)？

答：最近幾年，我國老年人保險政策逐步出臺，并在不斷完善之中。主要政策依據(jù)有4條：

一是國務(wù)院國發(fā)【2013】35號《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》中明確規(guī)定 “鼓勵老年人投保健康保險、長期護理保險、意外傷害保險等人身保險產(chǎn)品”。

二是全國老齡辦等24部門聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于進一步加強老年人優(yōu)待工作的意見》(全國老齡辦【2013】97號)“倡導(dǎo)老年人投保意外傷害保險，保險公司對參保老年人應(yīng)給予保險費、保險金額等方面的優(yōu)惠”。

三是《湖南省老齡事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃》（湘政辦【2013】110號）要求“積極發(fā)展商業(yè)養(yǎng)老保險和商業(yè)健康保險”。

四是《湖南省老齡工作委員會辦公室中國人壽湖南省分公司關(guān)于共同推進老年人意外傷害保險工作的意見》（湘老齡辦發(fā)【2014】10號），為落實國家老年保險政策、全面啟動我省老年人保險工作進行了周密部署。

2、請問：意外傷害事故如何界定？

答：國際國內(nèi)保險業(yè)界對“人身意外傷害”有一個通用的界定標(biāo)準(zhǔn)，那就是指“外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的、不可預(yù)知的對身體造成的傷害”。這里舉一個例子，某人被高空墜物撞擊導(dǎo)致死亡屬于意外傷害事故；而“高原反應(yīng)死亡”就不屬于意外傷害范疇，原因就是人們對高原缺氧是可以預(yù)知的，不符合意外傷害事故“突發(fā)的、不可預(yù)知的”特征。

3、請問：我市老年人保險參保對象包含哪些老年人群體？

答：根據(jù)省老齡辦【2014】10號文件、市老齡辦【2014】1號文件精神，凡女年滿55-80周歲、男年滿60-80周歲的老年人均可參加意外傷害保險。

4、請問：80周歲以上的高齡老人可否參加意外傷害保險？

答：目前，按照省市文件精神，80周歲以上的高齡老人暫時沒有納入承保范圍。為響應(yīng)市委市政府“民生升溫”的戰(zhàn)略需求，擴大惠民保險的覆蓋面，中國人壽常德分公司已專題上報省公司，希望在調(diào)高收費標(biāo)準(zhǔn)的前提下承保80周歲以上的高齡老人。具體來講，80周歲以下的老年人每份30元，80周歲以上的高齡老人每份為60元。我們正在等待省公司批復(fù)。

5、請問：我市老年人意外傷害保險如何繳費？包括哪些保障項目？

答：我市老年人保險每份繳費30元，包括“一般意外傷害保險責(zé)任”和 “附加‘三個指定’意外傷害保險責(zé)任”。

（1）一般意外傷害保險

指發(fā)生意外傷害事故引起的保險責(zé)任。保障責(zé)任如下：

（2）附加“三個指定”意外傷害保險

指“三個指定”范圍內(nèi)發(fā)生意外傷害事故引起的保險責(zé)任。保障責(zé)任如下：

6、請問：老年人保險“三個指定”包括哪些范圍？

答：我市老年人意外傷害保險“三個指定”具體包括：

（1）指定場所

一是各類公園、風(fēng)景名勝等旅游景區(qū)；

二是各類博物館（院）、公共圖書館等公益性文化設(shè)施；

三是社區(qū)服務(wù)中心（站）和養(yǎng)老管理服務(wù)中心（站）、老年活動中心（站、室）、老年學(xué)習(xí)培訓(xùn)場所等公共服務(wù)場所；

四是各級醫(yī)療機構(gòu)。

（2）指定活動

一是老年人參加政府機關(guān)、部門或社會組織舉行的各種針對老年人的公益活動及會議；

二是老年志愿者參與社會服務(wù)；

三是老年人接受與政府簽約的為老服務(wù)單位服務(wù)；

四是老年人接受志愿者服務(wù)。

（3）指定交通工具

老年人乘坐由相關(guān)主管部門依法頒發(fā)行駛證照的公用交通工具，如公交車、營運客車、出租車、地鐵（城鐵）。

7、請問：老年人保險每份30元，一人最多可以購買幾份？

答：根據(jù)省市文件規(guī)定，“一般意外傷害保險”可以單獨投?；蚺c附加“三個指定”意外傷害保險組合投保，每個方案最多投保4份，最高綜合保險金額12.8萬元，視需求自行確定投保份數(shù)或方案組合，保險金額相應(yīng)增加。

8、請問：老年人保險為何只能在中國人壽辦理投保？

答：按照國際慣例，從控制經(jīng)營風(fēng)險等方面的考慮，保險公司對年滿60周歲以上的老年人開發(fā)的人身保險產(chǎn)品非常有限，承保也非常慎重，可以說，老年人群體成了保險業(yè)的“真空區(qū)”。隨著我國黨和政府民生投入的增加、民族壽險業(yè)的逐步壯大，作為央企的中國人壽，遵循“創(chuàng)新引領(lǐng)”的工作思路，率先開發(fā)了針對特殊群體的“小額保險系列產(chǎn)品”和“國壽老年人特定意外傷害保險條款”，解決了過去老年人無產(chǎn)品承保等問題。從全國已經(jīng)開辦老年人保險的山東、江蘇、北京、上海、湖北、陜西、遼寧等省市來看，也只有中國人壽在獨家承辦老年人保險工作，彰顯了國壽央企敢于擔(dān)當(dāng)、服務(wù)民生的公司實力和企業(yè)文化。

（二）服務(wù)方面

9、請問：老年人保險在哪里繳費投保？

答：根據(jù)老年人群體龐大、居住分散、且行動不便的實際情況，我市老年人投保可以選擇三種途徑：

一是根據(jù)湘老齡辦發(fā)【2014】10號規(guī)定，鼓勵地方政府為農(nóng)村“五保”老人、城市“三無”老人、重點優(yōu)撫對象、城鄉(xiāng)低保老人和失獨老人出資投保。因此，這“五種特殊老人”的保險費原則上可由地方政府繳納；

二是根據(jù)常老齡辦發(fā)【2014】1號文件規(guī)定，鼓勵企事業(yè)單位為本單位的老年人出資投保，中國人壽提供上門收費服務(wù)；

三是針對社會分散老人，中國人壽將依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）民政辦建立“分銷渠道”，引導(dǎo)以村、社區(qū)為單位組織投保，解決老年人“投保難”的擔(dān)憂。

這里要重點說明的是：為避免老年人在投保過程中出現(xiàn)不必要的意外風(fēng)險，中國人壽各區(qū)縣（市）客戶服務(wù)柜面暫不接受老年人上公司以單個人名義投保。

10、請問：老年人投保出險后如何報案并申請理賠？

答：老年人投保發(fā)生意外傷害事故后，可以根據(jù)自身情況采取三種途徑報案并申請理賠：

一是發(fā)生意外事故24小時內(nèi)直接撥打中國人壽全國服務(wù)熱線95519報案，申請理賠；

二是通過企事業(yè)單位老齡辦、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府民政辦（民政所）、或村民小組、或社區(qū)工作人員向當(dāng)?shù)刂袊藟鄯?wù)熱線報案，申請理賠；

三是可以直接安排人員到中國人壽各區(qū)縣市客戶服務(wù)中心（柜面）報案，申請理賠。

11、請問：老年人保險申請理賠需要提供哪些資料？

答：我市老年人保險包含“意外身故、意外殘疾、意外燒傷、意外醫(yī)療”四大保險責(zé)任。出險后，需要分別提供下列資料：

----意外身故應(yīng)提供的理賠申請資料：

（1）申請人身份證正、反兩面復(fù)印件；

（2）銷戶證明、醫(yī)學(xué)死亡證明、火化證明（三者選其二）；

（3）有關(guān)意外事故的有關(guān)證明（如交通事故責(zé)任認定書）；

（4）填寫“第一順序法定繼承人關(guān)系證明”并加蓋公安部門或居民（村民）委員會或單位公章；

（5）提供第一順序法定繼承人（包含被保險人父母、配偶、子女）身份證正、反兩面復(fù)印件（未成年人請?zhí)峁艨诒緩?fù)印件），并指定其中一人作為保險金申請人；

（6）申請人指定存折（卡）的復(fù)印件。

----意外殘疾/燒傷應(yīng)提供的理賠申請資料：

（1）被保險人身份證正、反兩面復(fù)印件；

（2）醫(yī)院出院小結(jié)、疾病診斷證明書；

（3）有關(guān)意外傷害事故的證明（如交通事故責(zé)任認定書）；

（4）殘疾鑒定證明書；

（5）被保險人指定存折（卡）的復(fù)印件。

----意外醫(yī)療費用賠付應(yīng)提供的理賠申請資料：

（1）被保險人身份證正、反兩面復(fù)印件；

（2）診斷證明及病歷（含處方單）；

（3）醫(yī)療費發(fā)票原件（或醫(yī)療費用報銷分割單）、新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民或城鎮(zhèn)職工住院支付結(jié)算單，住院費用總清單、最后一天的費用日清單；

（4）被保險人指定存折（卡）的復(fù)印件。

----代辦理賠事宜：

如由代理人辦理保險金申請事宜，還應(yīng)提供被保險人或受益人“授權(quán)委托書”或“公證書”等證明性文件，代理人的身份證原件和復(fù)印件。

12、請問：老年人保險方案是否適用“免責(zé)”條款？

答：老年人保險同樣適用保險行業(yè)的“免責(zé)條款”。下列情形不承擔(dān)保險責(zé)任：

---意外傷害方面：

因下列情形之一，造成被保險人身故、傷殘或支出醫(yī)療費用的，本公司不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任：

（1）投保人或受益人對被保險人的故意殺害、故意傷害；

（2）被保險人故意犯罪、拒捕、自殺或故意自傷；

（3）被保險人醉酒，服用、吸食或注射毒品；

（4）被保險人酒后駕駛機動車；

（5）被保險人的精神和行為障礙；

（6）戰(zhàn)爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂；

（7）核爆炸、核輻射或核污染。

----意外住院醫(yī)療方面：

（1）投保人或受益人對被保險人的故意殺害、故意傷害；殺害、故意傷害；

（2）被保險人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事強制措施；

（3）被保險人自殺或故意自傷，但被保險人自殺或故意自傷時為無民事行為能力人的除外；

（4）被保險人服用、吸食或注射毒品；

（5）被保險人在臺灣地區(qū)、香港特別行政區(qū)、澳門特別行政區(qū)或中國境外診療；

（6）保險單中特別約定本公司不承擔(dān)保險責(zé)任的事項：非應(yīng)由本人支付的醫(yī)療費用（已經(jīng)由第三方和公共衛(wèi)生承擔(dān)的醫(yī)療費用）；

（7）當(dāng)?shù)厣鐣踞t(yī)療保險規(guī)定不予支付的其他事項。

13、請問：通常情況下，老年人保險賠款多長時間到賬？

答：根據(jù)《保險法》的相關(guān)規(guī)定和中國人壽《理賠服務(wù)實務(wù)流程》，保險金的給付需要按下列要求執(zhí)行：

一是治療結(jié)束后30日內(nèi)被保險人或受益人應(yīng)向本公司申請理賠,若自保險事故發(fā)生之日起兩年內(nèi)沒有提出理賠申請，即視為自動放棄權(quán)益，本公司不再給付保險金。

二是對責(zé)任明確、事實清楚，索賠材料齊全、無需調(diào)查的案件，保險公司在10個工作日內(nèi)處理賠案并將賠款轉(zhuǎn)入被保險人或受益人指定存折（卡），且以短信形式將理賠給付信息發(fā)送給被保險人或受益人。特殊情況需調(diào)查取證的賠案，最長結(jié)案時間不超過60天。

（三）理賠實務(wù)方面

14、請問：老年人發(fā)生意外傷害事故住院治療期間，又引發(fā)了其他身體疾病需要治療，所花費的住院費用如何報銷？

答：意外住院醫(yī)療費用報銷需執(zhí)行下列規(guī)定：

一般情況下，被保險人因遭受意外傷害在二級以上（含二級）醫(yī)院或本公司認可的其他醫(yī)療機構(gòu)進行住院診療，對該被保險人實際發(fā)生并支出的、符合當(dāng)?shù)厣鐣踞t(yī)療保險支付范圍的住院醫(yī)療費用，本公司每次扣除免賠額100元后，對其余額的80%給付意外住院醫(yī)療保險金。給付的醫(yī)療保險金以保險金額為限。

特殊情況下，被保險人因無第三方責(zé)任導(dǎo)致的意外傷害住院事故，在住院期間同時診療疾病所發(fā)生的醫(yī)療費用，本公司區(qū)分意外和疾病發(fā)生的醫(yī)療費用，對于符合當(dāng)?shù)厣鐣踞t(yī)療保險支付范圍的意外傷害醫(yī)療費用予以理賠，疾病醫(yī)療費用不予理賠。

15、請問：意外醫(yī)療保險金理賠時適用“補償原則”嗎？

答：適用。原因有三條：

一是我國以城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合為主體的社會醫(yī)療保障體系執(zhí)行的“基本水平、廣泛覆蓋、雙方負擔(dān)、統(tǒng)賬結(jié)合”的基本原則，商業(yè)醫(yī)療保險注定只能作為社會醫(yī)保的一種補充。

二是保險業(yè)具有“經(jīng)濟補償、資金融通、社會管理”三大職能，醫(yī)療費用適用“補償原則”是其職能需要。因此，保險公司在設(shè)計醫(yī)療保險條款時，一般都參照“符合當(dāng)?shù)厣鐣踞t(yī)療保險支付范圍”的相關(guān)政策設(shè)定費率。

三是我國是一個醫(yī)療資源稀缺、監(jiān)管制度缺失的國家，為防止部分人“過度醫(yī)療”，造成國家醫(yī)療資源浪費，根據(jù)保險“最大誠信原則”，醫(yī)療費用的報銷必須執(zhí)行“補償原則”，不然騙保行為將成為一種亂象，因住院而“盈利”將大有人在。

鏈接：意外身故保險不適應(yīng)“補償原則”。因為，人的身體和壽命是無價的，不投保，“無價”，投了保，“有價”。如果一個人在多家公司投保了意外傷害身故保險，身故后可以得到多家公司的理賠，體現(xiàn)其生命價值。

16、請問：意外殘疾按照什么標(biāo)準(zhǔn)計算理賠金？

答：被保險人因遭受意外傷害導(dǎo)致身體殘疾，按自2014年1月1日起執(zhí)行的國家保監(jiān)會《關(guān)于人身保險傷殘程度與保險金給付比例有關(guān)事項的通知（保監(jiān)發(fā)[2013]46號）》身體傷殘程度及傷殘項對應(yīng)的給付比例計算保險金。最高給付意外傷殘保險金以保險金額為限。（以下為央行發(fā)布的標(biāo)準(zhǔn)，僅供參考）

人身保險殘疾程度與保險金給付比例表

注：

（1）失明包括眼球缺失或摘除、或不能辨別明暗、或僅能辨別眼前手動者，最佳矯正視力低于國際標(biāo)準(zhǔn)視力表0.02，或視野半徑小于5度，并由本公司指定有資格的眼科醫(yī)師出具醫(yī)療診斷證明。

（2）關(guān)節(jié)機能的喪失系指關(guān)節(jié)永久完全僵硬、或麻痹、或關(guān)節(jié)不能隨意識活動。

（3）咀嚼、吞咽機能的喪失系指由于牙齒以外的原因引起器質(zhì)障礙或機能障礙，以致不能作咀嚼、吞咽運動，除流質(zhì)食物外不能攝取或吞咽的狀態(tài)。

（4）為維持生命必要之日常生活活動，全需他人扶助系指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己為之，需要他人幫助。

（5）上肢三大關(guān)節(jié)系指肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)；下肢三大關(guān)節(jié)系指髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)。

（6）手指缺失系指近位指節(jié)間關(guān)節(jié)（拇指則為指節(jié)間關(guān)節(jié)）以上完全切斷。

（7）聽覺機能的喪失系指語言頻率平均聽力損失大于90分貝，語言頻率為500、1000、2000赫茲。

（8）手指機能的喪失系指自遠位指節(jié)間關(guān)節(jié)切斷，或自近位指節(jié)間關(guān)節(jié)僵硬或關(guān)節(jié)不能隨意識活動。

（9）足趾缺失系指自趾關(guān)節(jié)以上完全切斷。

（10）語言機能的喪失系指構(gòu)成語言的口唇音、齒舌音、口蓋音和喉頭音的四種語言機能中，有三種以上不能構(gòu)聲、或聲帶全部切除，或因大腦語言中樞受傷害而患失語癥，并須有資格的五官科（耳、鼻、喉）醫(yī)師出具醫(yī)療診斷證明，但不包括任何心理障礙引致的失語。

（11）兩眼眼瞼顯著缺損系指閉眼時眼瞼不能完全覆蓋角膜。

（12）鼻部缺損且嗅覺機能遺存顯著障礙系指鼻軟骨全部或二分之一缺損及兩側(cè)鼻孔閉塞，鼻呼吸困難，不能矯治或兩側(cè)嗅覺喪失。

（13）所謂永久完全系指自意外傷害之日起經(jīng)過一百八十日的治療，機能仍然完全喪失，但眼球摘除等明顯無法復(fù)原之情況，不在此限。

17、請問：意外燒傷按照什么標(biāo)準(zhǔn)計算理賠金？

答：被保險人因遭受意外傷害導(dǎo)致Ⅲ度燒傷，本公司根據(jù)《意外燒傷保險給付比例表》的規(guī)定，每次按該被保險人的保險金額乘以該項燒傷所對應(yīng)的給付比例給付燒傷保險金。最高給付意外燒傷保險金以保險金額為限。

燒傷程度與保險金給付比例表

注：燒傷面積是指皮膚燒傷區(qū)域占全身體表面積的百分數(shù)，按《中國新九分法》計算。

（四）維權(quán)方面

18、請問：保險公司理賠服務(wù)不到位時如何維權(quán)？

答：如果老年人參保后確系發(fā)生了意外傷害事故，而得不到保險公司的理賠服務(wù)，可以通過以下渠道申請維權(quán)：

一是直接向市縣老齡辦反應(yīng)，尋求支持；

二是向工商行政管理部門的消費者協(xié)議投訴；

三是向常德市仲裁機構(gòu)申請仲裁；

四是向地方人民法院提起訴訟。

（五）實力方面

19、請簡要介紹一下中國人壽的基本情況。

答：中國人壽是中國最大的人壽保險公司，總部位于北京，注冊資本282.65億元人民幣。

中國人壽由國家財政部控股，接受國資委管理、中組部領(lǐng)導(dǎo)、保監(jiān)會監(jiān)督。截止2013年，公司連續(xù)11年入選“世界500強”，連續(xù)7年入選“世界品牌500強”。根據(jù)世界品牌實驗室（World Brand Lab）發(fā)布的2013年（第十屆）《中國500最具價值品牌》排行榜，中國人壽蟬聯(lián)中國500最具價值品牌第5位，品牌價值達人民幣1,558.76億元，比去年上升了297.21億元，在所有入選的7家保險公司中，中國人壽品牌價值排名第一。公司先后在紐約、香港、上海三地上市，2013年底公司總市值達753.13億美元，位居全球上市壽險企業(yè)第一位。

公司以悠久的歷史、雄厚的實力、專業(yè)領(lǐng)先的競爭優(yōu)勢及世界知名的品牌贏得了社會最廣泛客戶的信賴，始終占據(jù)國內(nèi)保險市場領(lǐng)導(dǎo)者的地位，被譽為中國保險業(yè)的“中流砥柱”。