各縣(區(qū))人力資源和社會保障局、財(cái)政局：

　　為進(jìn)一步完善社會保障體系，維護(hù)參保人員合法權(quán)益，根據(jù)國家《社會保險(xiǎn)法》、國務(wù)院《工傷保險(xiǎn)條例》等規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，決定對全市醫(yī)療、工傷保險(xiǎn)有關(guān)政策作如下調(diào)整：

　　一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

　　1、退休人員的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇與原用人單位繳納醫(yī)保費(fèi)用情況脫鉤，其大病醫(yī)療救助基金全部由個(gè)人繳納，并由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從其個(gè)人帳戶中直接扣取。

　　2、從2015年度起，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度報(bào)銷限額10萬元(含)，10萬元～20(含)萬元之間由大病救助基金報(bào)銷。

　　3、2001年1月1日實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度前，按照職工養(yǎng)老保險(xiǎn)視同繳費(fèi)和實(shí)際繳費(fèi)年限之和作為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)視同繳費(fèi)年限。參保人員累計(jì)繳費(fèi)年限按視同繳費(fèi)和實(shí)際繳費(fèi)年限之和確定。

　　到達(dá)退休年齡的職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，其視同繳費(fèi)年限和實(shí)際繳費(fèi)年限累計(jì)男滿25年，女滿20年以上，且退休前處于連續(xù)參保繳費(fèi)狀態(tài)的，退休后不再繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。退休前中斷繳費(fèi)的，應(yīng)按實(shí)補(bǔ)足中斷繳費(fèi)年限的費(fèi)用后，享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　累計(jì)繳費(fèi)年限不足的，可延長繳費(fèi)年限至符合享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇條件時(shí)止。延長繳納的費(fèi)用由退休人員按退休金為基數(shù)自行負(fù)擔(dān)，退休金低于當(dāng)?shù)厣鐣ｋU(xiǎn)最低繳費(fèi)基數(shù)的，按最低繳費(fèi)基數(shù)執(zhí)行。延長繳費(fèi)期內(nèi)按在職人員享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　參保人員退休前中斷繳費(fèi)的，按退休前最后一個(gè)月的社會保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)一次性補(bǔ)繳中斷繳費(fèi)期間的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，或按累計(jì)繳費(fèi)年限不足延長繳費(fèi)年限的辦法辦理。

　　4、拓寬職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶支付范圍。凡經(jīng)過國家認(rèn)證屬國食健字號的蜂膠膠囊，鈣、鋅、維生素片及膠囊;有食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字號的輪椅、手杖、體溫計(jì)、血壓計(jì);有衛(wèi)消字號且專門用于人體的消毒用品，可通過醫(yī)保刷卡購買。

　　5、單位新參保及居民醫(yī)保轉(zhuǎn)入職工醫(yī)保的人員，自繳費(fèi)次月起享受醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌待遇;靈活就業(yè)人員應(yīng)在每年第一季度內(nèi)辦理當(dāng)年度醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)續(xù)繳手續(xù)，新參保的靈活就業(yè)人員自繳費(fèi)當(dāng)月起第7個(gè)月享受醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌待遇;職工(含靈活就業(yè)人員)中斷繳費(fèi)在3個(gè)月以內(nèi)補(bǔ)繳的，視同連續(xù)參保;中斷繳費(fèi)在3個(gè)月以后補(bǔ)繳的，待遇享受按首次參保處理，但個(gè)人帳戶資金正常劃入，繳費(fèi)年限連續(xù)計(jì)算。

　　6、職工和靈活就業(yè)人員醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)期間，在3個(gè)月內(nèi)辦結(jié)相關(guān)手續(xù)并補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，視同連續(xù)參保;超過3個(gè)月補(bǔ)繳的，待遇享受按首次參保處理，個(gè)人帳戶資金正常劃入，繳費(fèi)年限連續(xù)計(jì)算。

　　二、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保

　　7、調(diào)整年度報(bào)銷限額：從2015年度起，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)每人每年累計(jì)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)限額由原來的14萬元調(diào)整為16萬元。

　　8、城鎮(zhèn)居民未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)的，可按當(dāng)年度籌資標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)繳費(fèi)用。

　　(1)當(dāng)年度欠費(fèi)補(bǔ)繳的，補(bǔ)繳前連續(xù)參保的居民，從補(bǔ)繳次月起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;

　　(2)新參保居民從辦理參保繳費(fèi)手續(xù)當(dāng)月起算，第四月享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;

　　(3)參保居民中斷參保補(bǔ)辦續(xù)保手續(xù)的，待遇享受按新參保處理，前后參保繳費(fèi)年限合并計(jì)算。

　　應(yīng)屆大中專畢業(yè)生參保按第(1)項(xiàng)規(guī)定執(zhí)行。

　　9、長期居住在我市的外市戶籍居民可以參加我市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，但不享受政府財(cái)政補(bǔ)助，由其個(gè)人按當(dāng)年籌資標(biāo)準(zhǔn)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

　　10、調(diào)整居民醫(yī)保門診政策。參保居民在實(shí)施國家基本藥物制度的定點(diǎn)門診就診的，取消其門診起付線。

　　三、工傷保險(xiǎn)

　　11、用人單位申請參加工傷保險(xiǎn)的，工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不得拒絕辦理相關(guān)參保手續(xù)。

　　12、調(diào)整“老工傷”人員護(hù)理待遇政策。納入工傷保險(xiǎn)統(tǒng)籌管理的“老工傷”人員，經(jīng)鑒定符合護(hù)理等級規(guī)定的，其護(hù)理費(fèi)用由工傷保險(xiǎn)基金列支。

　　四、其他

　　13、除急診外，參保人員擅自轉(zhuǎn)入不符合轉(zhuǎn)院條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，其醫(yī)療費(fèi)按醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定打折支付。

　　參保人員因故未辦轉(zhuǎn)院手續(xù)，轉(zhuǎn)入符合規(guī)定轉(zhuǎn)院條件醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，首次發(fā)生的應(yīng)責(zé)令改正，并記入醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人誠信檔案;其再次發(fā)生的，其醫(yī)療費(fèi)按醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定打折支付。

　　14、參保人員住院使用的符合醫(yī)保報(bào)銷范圍的特殊醫(yī)用材料發(fā)生的費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金按單價(jià)≤200元，100%支付;200<單價(jià)≤3000元，80%支付;3000<單價(jià)≤10000元，70%支付;10000<單價(jià)≤50000元，60%支付;單價(jià)超出50000元的部分，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付，省另有規(guī)定的從其規(guī)定。

　　15、參保人員住院前因同一病種發(fā)生的連續(xù)門急診醫(yī)療費(fèi)用納入住院費(fèi)用處理，住院期間采取X刀和伽瑪?shù)读Ⅲw定向放射治療費(fèi)用，按70%比例折算后納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。

　　16、參加工傷保險(xiǎn)的職工因工受傷或參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人員遭受意外傷害，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就治的，接診醫(yī)師應(yīng)在病歷中詳細(xì)記載受傷事由及經(jīng)過。

　　醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)把定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診因工受傷、意外傷害的病歷記載情況納入定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議范圍，確保嚴(yán)格落實(shí)，并納入年終考核。

　　17、本通知自2014年11月1日起執(zhí)行。

　　宿遷市人力資源和社會保障局           宿遷市財(cái)政局

　　2014年11月3日