各設(shè)區(qū)市人力資源和社會(huì)保障局、平潭綜合實(shí)驗(yàn)區(qū)管委會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展局：

　　現(xiàn)將《福建省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診統(tǒng)籌指導(dǎo)意見(jiàn)》印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際貫徹執(zhí)行。

　　二〇一一年八月八日

　　福建省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診統(tǒng)籌指導(dǎo)意見(jiàn)

　　為貫徹落實(shí)《福建省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省人力資源和社會(huì)保障廳 財(cái)政廳關(guān)于進(jìn)一步做好2011年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作有關(guān)問(wèn)題的通知》(閩政辦﹝2011﹞168號(hào))精神，現(xiàn)就福建省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診統(tǒng)籌的有關(guān)問(wèn)題提出以下指導(dǎo)意見(jiàn)：

　　一、目標(biāo)任務(wù)

　　普通門(mén)診統(tǒng)籌是針對(duì)參保居民門(mén)診特殊病種和住院以外的常見(jiàn)病、多發(fā)病門(mén)診治療所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用和門(mén)診一般診療費(fèi)用，由城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸾o予一定限額報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)療保障制度。通過(guò)統(tǒng)籌共濟(jì)方式合理分擔(dān)參保居民的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，減輕參保人員門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，促進(jìn)我省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度健康發(fā)展。

　　二、基本原則

　　(一)堅(jiān)持基本保障，重點(diǎn)保障群眾負(fù)擔(dān)較重的門(mén)診多發(fā)病、慢性病，避免變成福利補(bǔ)償;

　　(二)堅(jiān)持社會(huì)共濟(jì)，實(shí)現(xiàn)基金調(diào)劑使用和待遇公平;

　　(三)堅(jiān)持依托基層醫(yī)療衛(wèi)生資源，嚴(yán)格控制醫(yī)療服務(wù)成本，提高基金使用效率。

　　三、覆蓋人群

　　全省各統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)并按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的人員，均可享受普通門(mén)診統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　各統(tǒng)籌區(qū)要制定相應(yīng)的辦法，做好參保大學(xué)生普通門(mén)診保障的過(guò)渡銜接工作。

　　四、組織實(shí)施

　　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診統(tǒng)籌工作由各統(tǒng)籌區(qū)人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)統(tǒng)一負(fù)責(zé)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體組織實(shí)施。

　　五、資金來(lái)源和基金管理

　　普通門(mén)診統(tǒng)籌所需資金從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中列支，參保人不再另行繳費(fèi)。各地要綜合考慮居民醫(yī)療需求、費(fèi)用水平、衛(wèi)生資源分布等情況，認(rèn)真測(cè)算、合理安排門(mén)診和住院資金。在起步階段，普通門(mén)診統(tǒng)籌基金控制在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額的10%左右為宜，具體比例由各統(tǒng)籌區(qū)人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)研究確定。

　　普通門(mén)診統(tǒng)籌基金支出與住院和門(mén)診特殊病種統(tǒng)籌基金支出分別列賬，統(tǒng)一管理。

　　六、支付范圍

　　參保居民在定點(diǎn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)生的下列門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定享受普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇：

　　(一)、藥品：我省醫(yī)保藥品目錄甲類品種和我省增補(bǔ)的基本藥物目錄內(nèi)的藥品費(fèi)用;

　　(二)、診療項(xiàng)目：一般診療費(fèi)、血常規(guī)檢查、尿常規(guī)檢查、大便常規(guī)檢查、血糖測(cè)定、尿糖測(cè)定、胸片、心電圖、黑白b超、洗胃、清創(chuàng)縫合、導(dǎo)尿。

　　藥品和診療項(xiàng)目由省人力資源和社會(huì)保障部門(mén)統(tǒng)一建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌用藥和診療目錄庫(kù)。

　　七、待遇標(biāo)準(zhǔn)

　　各統(tǒng)籌區(qū)要根據(jù)基金規(guī)模，以收定支，科學(xué)合理確定普通門(mén)診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額，具體支付標(biāo)準(zhǔn)由各統(tǒng)籌區(qū)參考以下方案制定：

　　一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，參保居民在定點(diǎn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門(mén)、急診發(fā)生的門(mén)診統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，原則上每次就診起付標(biāo)準(zhǔn)不超過(guò)10元(每次設(shè)門(mén)檻)，超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)后統(tǒng)籌基金支付比例不低于50%，全年累計(jì)最高支付限額不低于200元(含起付標(biāo)準(zhǔn)、按比例自付費(fèi)用)。

　　八、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)

　　普通門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要依托基層，按照“布局合理、方便居民”的原則選定。在起步階段原則上在各統(tǒng)籌區(qū)已列入定點(diǎn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或?qū)W校醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇。

　　九、參保居民就醫(yī)管理

　　按照“自愿、就近、便捷”的原則，每個(gè)參保居民可選擇一家定點(diǎn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)簽約就診。簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上一年一定，一個(gè)參保年度內(nèi)不得變更。在啟動(dòng)實(shí)施普通門(mén)診統(tǒng)籌當(dāng)年，可默認(rèn)參保登記地所在定點(diǎn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為參保居民普通門(mén)診統(tǒng)籌簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參保居民普通門(mén)診就醫(yī)時(shí),應(yīng)持社會(huì)保障卡在本人簽約的定點(diǎn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，所發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，屬個(gè)人負(fù)擔(dān)部分由個(gè)人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，屬統(tǒng)籌基金支付部分由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。

　　十、支付結(jié)算管理

　　城鎮(zhèn)居民醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌要探索實(shí)行以按人頭付費(fèi)為主的付費(fèi)方式。

　　各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要先行提取普通門(mén)診統(tǒng)籌基金的5%左右作為風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金，再參考以往醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)，根據(jù)醫(yī)?；鹂傮w支付能力和現(xiàn)行醫(yī)保支付政策核定每個(gè)參保居民普通門(mén)診人頭費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

　　普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用“按月預(yù)撥、年終清算”。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)簽約參保人數(shù)和核定的人頭費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)之積的90%按月向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)撥付普通門(mén)診統(tǒng)籌費(fèi)用，剩余10%預(yù)留款年終根據(jù)日?；私K審與年度考核結(jié)果進(jìn)行清算。有條件的地市可以探索按人頭付費(fèi)基礎(chǔ)上的彈性結(jié)算機(jī)制。

　　十一、定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)管理

　　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診統(tǒng)籌實(shí)行協(xié)議管理。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)門(mén)診保障需要與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。在綜合考慮按人頭付費(fèi)特點(diǎn)基礎(chǔ)上，將門(mén)診就診率、次均費(fèi)用、參保人自費(fèi)項(xiàng)目費(fèi)用比例、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、合理用藥情況等方面的技術(shù)控制標(biāo)準(zhǔn)在協(xié)議中予以明確，重點(diǎn)防范減少服務(wù)內(nèi)容、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等行為。積極探索雙向轉(zhuǎn)診，明確首診、轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任，逐步建立風(fēng)險(xiǎn)控制和費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制。規(guī)范基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)病人，促進(jìn)醫(yī)院下轉(zhuǎn)病人，推動(dòng)形成分工合理的就醫(yī)格局?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)向上轉(zhuǎn)診率應(yīng)控制在合理水平，具體由各統(tǒng)籌區(qū)根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況制定，并列入付費(fèi)考核指標(biāo)中。同時(shí)，要采取多種措施，促進(jìn)醫(yī)院將長(zhǎng)期治療的慢性疾病患者轉(zhuǎn)到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。

　　要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，對(duì)于在日常監(jiān)控中發(fā)現(xiàn)的不合理費(fèi)用要及時(shí)予以剔除，年終清算要在剔除違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的基礎(chǔ)上實(shí)施。要以協(xié)議為依據(jù)制定相關(guān)考核細(xì)則，通過(guò)引入?yún)⒈Ｈ藵M意度調(diào)查、同行評(píng)議等評(píng)價(jià)方式，進(jìn)一步完善考核評(píng)價(jià)辦法。要將考核和監(jiān)督檢查的結(jié)果與醫(yī)保實(shí)際付費(fèi)掛鉤，確保協(xié)議的履行，切實(shí)保障參保人權(quán)益。

　　要定期公布并上報(bào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議執(zhí)行、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用、質(zhì)量和滿意度等情況，確保參保人員知情權(quán)，引導(dǎo)患者合理選擇定點(diǎn)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。

　　十二、以下門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用不列入普通門(mén)診統(tǒng)籌基金支付范圍

　　(一)、參保居民在非簽約基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用;

　　(二)、非參保居民本人發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用;

　　(三)、人力資源和社會(huì)保障部門(mén)規(guī)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予以支付的醫(yī)療費(fèi)用。

　　十三、其他

　　城鎮(zhèn)居民醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)和人頭費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，各統(tǒng)籌區(qū)可根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、基金收支情況、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格水平等因素適時(shí)調(diào)整。