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申辦人（單位）基本情況 |
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姓名（名稱） |
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法定代表人 |
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住址（地址） |
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法人身份證號碼 |
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注冊資本 |
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郵政編碼 |
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固定電話 |
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移動電話 |
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電子信箱 |
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聯(lián) 系 人（電話） |
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社會辦養(yǎng)老機構(gòu)基本情況 |
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機構(gòu)名稱 |
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法定代表人 |
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地 址 |
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核定床位數(shù) |
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占地面積 |
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建筑面積 |
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投資總額 |
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移動電話 |
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固定電話 |
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電子信箱 |
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機構(gòu)許可證號 |
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民非證號 |
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員 工 概 況 |
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管理人員 |
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持證人數(shù) |
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醫(yī)技人數(shù) |
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護士人數(shù) |
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護理人員 |
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持證人數(shù) |
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工勤人數(shù) |
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員工總數(shù) |
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床位核算情況 |
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單人間數(shù) |
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雙人間數(shù) |
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三人間數(shù) |
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多人間數(shù) |
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房間總數(shù) |
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床位總數(shù) |
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平均床位建筑面積 |
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平均床位 使用面積 |
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本機構(gòu)承諾以上及所附數(shù)據(jù)資料真實有效，如有不實，愿承擔相關(guān)法律責任。
法人簽名：
（單位蓋章） 年 月 日 |
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附件2：
漯河市社會辦養(yǎng)老機構(gòu)建設補貼審核表
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申報機構(gòu)名稱 |
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新增床位類型（新建、改擴建、租賃） |
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新增床位情況 |
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序號 |
房間號 |
房間使用面積 |
床位數(shù) |
床位平均使用面積 |
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1 |
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2 |
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3 |
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4 |
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5 |
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6 |
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7 |
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8 |
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合計 |
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經(jīng)實地查看，以上數(shù)據(jù)真實有效。
審核人（兩人以上簽名）： 審核單位（蓋章）：
年 月 日 |
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說明：1、單人間面積不小于10m2，雙人間面積不小于14m2，三人間面積不小于18m2。
2、表格不夠請自行延續(xù)。
3、本表“面積”均為使用面積。
附件3：
漯河市社會辦養(yǎng)老服務機構(gòu)建設補貼審批表
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審 批 部 門 填 寫 |
養(yǎng) 老 機 構(gòu) 基 本 情 況 |
機構(gòu)名稱 |
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地 址 |
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法人姓名（名稱） |
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辦公電話 |
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機構(gòu)許可證號 |
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民非證號 |
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開戶行 |
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戶 名 |
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銀行帳號 |
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新 增 床 位 核 算 情 況 |
建設時間 |
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建筑面積 |
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單間數(shù) |
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雙人間數(shù) |
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三人間數(shù) |
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多人間數(shù) |
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房間總數(shù) |
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床位總數(shù) |
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補 貼 資 金 核 算 情 況 |
新增床位類型 （新建、改擴建、租賃） |
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