一、政策依據(jù)
1.《印發(fā)〈清遠市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定〉的通知》(清府〔2001〕70號);
2.《印發(fā)〈清遠市直職工基本醫(yī)療保險實施辦法〉、〈清遠市直職工補充醫(yī)療保險暫行辦法〉、〈清遠市直國家公務員醫(yī)療補助暫行辦法〉的通知》(清府辦〔2001〕50號);
3.《頒發(fā)清遠市城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險暫行辦法》(清府〔2004〕177號);
4.《印發(fā)清遠市農(nóng)民工住院醫(yī)療保險試行辦法的通知》(清府辦〔2006〕79號);
5.《印發(fā)清遠市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險實施辦法的通知》(清府辦〔2010〕76號);
6.《關于調(diào)整清遠市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇的通知》(清人社〔2012〕48號);
7.《關于調(diào)整我市職工醫(yī)療保險待遇的通知》(清人社〔2010〕42號);
8.《清遠市人民政府辦公室關于印發(fā)〈清遠市城鄉(xiāng)居民大病補充醫(yī)療保險實施辦法〉的通知》(清府辦〔2012〕141號);
9.《關于貫徹廣東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準意見的通知》(清勞社〔2007〕90號);
10.《關于我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特定病種有關問題的通知》(清人社〔2010〕43號);
11.《關于印發(fā)〈廣東省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2010年版)〉的通知》(粵人社發(fā)〔2010〕286號);
12.《清遠市人民政府辦公室關于印發(fā)〈清遠市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法〉、〈清遠市城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險實施辦法〉的通知》(清府辦〔2014〕4號);
13.《關于明確2014年我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇有關問題的通知》(清人社〔2013〕553號)。
14.《印發(fā)〈清遠市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構住院費用按病種分值結(jié)算實施辦法〉(試行)的通知》(清人社〔2014〕198號)
二、經(jīng)辦部門及崗位
1.經(jīng)辦部門：醫(yī)療保險科(股)
2.業(yè)務權限：本業(yè)務實行受理、審核、復核三級權限管理
三、受理范圍
聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的協(xié)議服務醫(yī)療機構。
四、受理材料
各聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的協(xié)議服務醫(yī)療機構在系統(tǒng)上傳的醫(yī)療費用明細及醫(yī)療費用結(jié)算信息。
五、辦理流程及要求
1.本地協(xié)議服務醫(yī)療機構月度費用結(jié)算：
1.1市(縣、市、區(qū))社保部門受理崗位對協(xié)議服務醫(yī)療機構報送的相關結(jié)算數(shù)據(jù)與系統(tǒng)上傳信息進行初審無誤后移交審核崗位;初審不通過的知會有關協(xié)議服務醫(yī)療機構。
1.2市(縣、市、區(qū))社保部門審核崗位審核無誤后予以通過交復核崗位，不通過的予以退回。
1.3市(縣、市、區(qū))社保部門復核崗位復核無誤后予以通過，不通過的逐級退回。
1.4市(縣、市、區(qū))社保部門于每月25日完成月度結(jié)算，市局醫(yī)?？朴诖卧?日前生成支付臺帳，同時打印支付總表。
1.5. 業(yè)務處理完畢后，科(股)室人員按《檔案管理業(yè)務規(guī)程》進行影像化處理，并分類、打包、移交。
2.異地協(xié)議服務醫(yī)療機構費用結(jié)算
2.1市局受理崗位對異地協(xié)議服務醫(yī)療機構上傳的結(jié)算數(shù)據(jù)進行初審通過后移交審核崗位。初審不通過的知會有關協(xié)議服務醫(yī)療機構。
2.2審核無誤后予以通過并交復核崗位。審核不通過的予以退回。
2.3復核無誤后予以通過，不通過的逐級退回。市局醫(yī)?？朴诿吭?8日完成月度結(jié)算，并于次月5日前生成支付臺帳，同時打印支付總表。
2.4. 業(yè)務處理完畢后，科(股)室人員按《檔案管理業(yè)務規(guī)程》進行影像化處理，并分類、打包、移交。
3.本地協(xié)議服務醫(yī)療機構年終結(jié)算
3.1每年1月由市局受理崗位預生成協(xié)議服務醫(yī)療機構年終結(jié)算報表，并傳送給各縣(市、區(qū))社保部門自行核對。核對完畢后報市局醫(yī)?？啤?/div>
3.2市局受理崗位在1月底生成協(xié)議服務醫(yī)療機構年終結(jié)算臺帳交審核崗位。
3.3審核無誤后予以通過交復核崗位，不通過的予以退回。
3.4 復核無誤予以通過，不通過的逐級退回。
3.5. 業(yè)務處理完畢后，科(股)室人員按《檔案管理業(yè)務規(guī)程》進行影像化處理，并分類、打包、移交。
六、注意事項
臺賬按險種及類別分別打印。
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