日人社辦發(fā)〔2014〕29號

　　?各區(qū)縣人力資源和社會保障局，山海天旅游度假區(qū)黨群工作部、日照國際海洋城黨政辦公室，中國人壽日照各分支機構(gòu)，各定點醫(yī)療機構(gòu)：

　　為認真落實山東省人民政府辦公廳《關(guān)于開展居民大病保險工作的意見》(魯政辦發(fā)〔2014〕13號)、日照市政府《關(guān)于建立居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》(日政發(fā)〔2014〕4號)和《關(guān)于建立全市職工和城鄉(xiāng)居民大病保險醫(yī)療救助制度的意見》(日政發(fā)〔2014〕10號)精神，扎實推進城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險工作，現(xiàn)將有關(guān)事宜通知如下：

　　一、明確大病保險合規(guī)醫(yī)療費用范圍。(一)職工大病保險合規(guī)費用按照以下范圍執(zhí)行：住院或門診特殊疾病醫(yī)療費中，符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施三個目錄內(nèi)(以下簡稱“三個目錄”)基金可支付項目范圍,基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療救助金支付后剩余的以下個人自負部分：1、起付標準以下部分;2、起付標準以上、最高支付限額以下個人負擔部分;3、最高支付限額以上部分;4、“三個目錄”內(nèi)基金部分支付項目個人先自負部分的50%;5、“藥品目錄內(nèi)”限制使用藥品個人全自負部分的40%;6、經(jīng)批準轉(zhuǎn)異地就醫(yī)或異地急診醫(yī)療費中個人先自負部分的50%。需患者個人全額自費的項目部分，不納入合規(guī)醫(yī)療費范圍。(二)居民大病保險合規(guī)費用，按照山東省人力資源社會保障廳《關(guān)于推進居民大病保險工作有關(guān)問題的指導意見》(魯人社辦發(fā)〔2014〕106號)規(guī)定的范圍執(zhí)行。

　　二、完善醫(yī)保經(jīng)辦服務流程。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要加強與承辦商業(yè)保險機構(gòu)的協(xié)作，規(guī)范管理服務，具體經(jīng)辦工作職責及協(xié)作流程由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與中國人壽日照分支機構(gòu)協(xié)商確定。各區(qū)縣要嚴格執(zhí)行流程規(guī)定，加強監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)和解決問題，為參保群眾提供高效便捷的醫(yī)療費用結(jié)算服務。

　　三、搞好信息平臺銜接。中國人壽日照各分支機構(gòu)依托基本醫(yī)療保險信息管理軟件系統(tǒng)，加強職工和城鄉(xiāng)居民大病保險與基本醫(yī)療保險系統(tǒng)的銜接，完善與職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病保險的“一站式”即時結(jié)算機制。各定點醫(yī)療機構(gòu)要加強醫(yī)療服務，規(guī)范醫(yī)療行為，合規(guī)用藥，協(xié)助商業(yè)保險機構(gòu)做好信息結(jié)算系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，積極配合醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和商業(yè)保險機構(gòu)按規(guī)定對被保險人規(guī)范醫(yī)療、合規(guī)用藥進行核查。

　　四、抓好醫(yī)保經(jīng)辦服務隊伍建設。中國人壽日照分支機構(gòu)在市縣兩級公司設立健康保險部的基礎(chǔ)上，建立完善大病保險經(jīng)辦服務專職人員和深入到企業(yè)、城鄉(xiāng)社區(qū)、村居、學校服務的兼職協(xié)保員兩支服務隊伍，加強教育培訓，嚴格執(zhí)行政策，細化考核措施，確保協(xié)議承辦的大病保險服務工作高效優(yōu)質(zhì)，實現(xiàn)群眾滿意、政府放心的目標。經(jīng)辦服務隊伍要根據(jù)工作需求配備具有醫(yī)學、財會、法律、計算機等專業(yè)背景的專職工作人員，在人力資源社會保障部門的指導下承辦大病保險業(yè)務和參保人員醫(yī)療費用稽查、復核結(jié)算及意外傷害現(xiàn)場調(diào)查、異地調(diào)查等工作。協(xié)保員隊伍從企業(yè)、城鄉(xiāng)社區(qū)、村居及學校中選聘約1000人組成，主要負責配合完成基本醫(yī)療保險、大病保險、補充保險的政策宣傳，協(xié)助社會保險經(jīng)辦機構(gòu)做好保險費用征收，為參保群眾提供上門服務及保險代理等，為參?；颊咴诰歪t(yī)、結(jié)算手續(xù)辦理、異地轉(zhuǎn)診、意外傷害案件報案等方面提供服務。中國人壽日照分支機構(gòu)根據(jù)工作量及業(yè)務情況給予協(xié)保員相應的補貼，按照保險代理人合同及待遇標準執(zhí)行，對工作推進中成績突出的給予表彰獎勵。各區(qū)縣人力資源社會保障部門在中國人壽日照分支機構(gòu)服務網(wǎng)絡、隊伍建設和開展補充醫(yī)療保險業(yè)務中給予支持。

　　五、促進補充醫(yī)療保險健康發(fā)展。要認真落實國務院關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險，助力醫(yī)改、提高群眾醫(yī)療保障水平的要求，積極發(fā)揮商業(yè)保險在構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系中的作用，鼓勵企業(yè)、個人購買商業(yè)大病補充保險。中國人壽日照分支機構(gòu)在承辦好職工和城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務的基礎(chǔ)上，提供多樣化的健康保險產(chǎn)品，允許職工使用醫(yī)療保險個人賬戶資金購買經(jīng)市人力資源社會保障部門核準的中國人壽健康保險產(chǎn)品，進一步提高群眾醫(yī)療保障水平。

　　六、加強領(lǐng)導，密切協(xié)作配合。開展城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病保險、商業(yè)補充醫(yī)療保險，是完善多層次醫(yī)療保障體系、創(chuàng)新醫(yī)療保險管理機制的重要舉措。今年是整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度、建立城鄉(xiāng)居民大病保險制度的第一年，經(jīng)辦業(yè)務政策性強，服務對象面廣量大，涉及參保群眾的切身利益，經(jīng)辦服務任務繁重。各區(qū)縣人力資源社會保障部門及中國人壽日照分支機構(gòu)要切實加強領(lǐng)導，明確分工，落實責任，細化配套措施，加強溝通協(xié)作，形成工作合力，促進全市基本醫(yī)療保險大病保險及補充醫(yī)療保險工作的健康持續(xù)發(fā)展。

　　日照市人力資源和社會保障局     中國人壽保險股份有限公司日照分公司

　　2014年10月23日