皖人社秘〔2011〕315號

　　關(guān)于省直職工醫(yī)保實(shí)行統(tǒng)籌基金總額預(yù)算定點(diǎn)醫(yī)院基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的通知

　　省直各定點(diǎn)醫(yī)院：

　　為切實(shí)保障醫(yī)保患者的合法權(quán)益，提高基金使用效率，維護(hù)基金安全，根據(jù)《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》、《國務(wù)院關(guān)于試行社會保險(xiǎn)基金預(yù)算的意見》(國發(fā)〔2010〕2號)、《安徽省實(shí)施城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的若干意見》(皖政〔1999〕27號)，結(jié)合省直實(shí)際，對實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金總額預(yù)算定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理工作的有關(guān)問題通知如下：

　　1.建立健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度。根據(jù)臨床診療技術(shù)規(guī)范和基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理要求，完善內(nèi)部監(jiān)控體系，落實(shí)監(jiān)管措施，做好自查自糾工作;監(jiān)督、檢查、考核和評價(jià)各科室管理工作，對總額預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價(jià)，嚴(yán)格監(jiān)管記錄，定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改;建立多部門管理協(xié)調(diào)機(jī)制和預(yù)警機(jī)制，制定和完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施;建立包含住院率、日均住院費(fèi)用、次均住院費(fèi)用、次均住院天數(shù)、實(shí)際報(bào)銷比例、藥費(fèi)比例、自費(fèi)藥物比例等指標(biāo)的綜合評價(jià)體系，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問題，不斷改善和提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)水平。

　　2.認(rèn)真執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理的核心制度。包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度、首診負(fù)責(zé)制度、門診特殊病管理制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、重大病案和疑問病案專家討論制度、醫(yī)保費(fèi)用審核制度、醫(yī)保信息系統(tǒng)維護(hù)制度、醫(yī)保數(shù)據(jù)上傳制度等，以嚴(yán)格的管理制度規(guī)范醫(yī)保管理行為。嚴(yán)禁發(fā)生違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理政策和套取、騙取基金的行為。

　　3.嚴(yán)格出入院管理。嚴(yán)格按照住院指征收治住院，合理控制收治參保人員住院人次;實(shí)行《就醫(yī)患者參保身份核實(shí)制度》，杜絕冒名頂替、弄虛作假現(xiàn)象。不得將可在門診治療的收治住院，不得為拿藥收治住院治療;不得因醫(yī)保費(fèi)用問題影響服務(wù)質(zhì)量，不得對不符合出院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員停止治療、催促出院或?qū)梢猿鲈旱膮⒈Ｈ藛T故意滯留。

　　4.嚴(yán)格控制醫(yī)藥費(fèi)用。有效控制參保人員住院和門診規(guī)定病種診療費(fèi)用支出水平，保證基金合理使用，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理的要求完成各項(xiàng)控制指標(biāo);嚴(yán)格控制人均次費(fèi)用，根據(jù)各科室的特點(diǎn)和歷年數(shù)據(jù)，合理設(shè)定各科室住院控制指標(biāo);嚴(yán)格掌握大型設(shè)備檢查指征、完善常規(guī)檢查，杜絕以規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)為由濫用檢查項(xiàng)目，控制檢查費(fèi)用不合理增長;嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級管理的規(guī)定和常見疾病診療技術(shù)規(guī)范，嚴(yán)格把握相關(guān)治療項(xiàng)目的使用指征、治療級別和頻次，控制治療費(fèi)用的不合理增長;嚴(yán)格執(zhí)行《藥品目錄》、《抗生素使用指導(dǎo)原則》和出院帶藥等有關(guān)規(guī)定，實(shí)行梯度用藥、合理用藥，杜絕濫用抗生素類和營養(yǎng)類藥物，控制藥品費(fèi)用不合理增長;嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)部門有關(guān)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的規(guī)定，杜絕分散收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、亂收費(fèi)等行為的發(fā)生。

　　5.嚴(yán)格執(zhí)行“四不準(zhǔn)”規(guī)定。嚴(yán)格把握參保人員自費(fèi)藥品、自費(fèi)檢查項(xiàng)目的使用，在保證患者救治的前提下，應(yīng)從臨床一線藥物開始選用，做到“四不準(zhǔn)”，即能用國產(chǎn)藥就不用進(jìn)口藥、能用低價(jià)藥就不用高價(jià)藥、能用普通設(shè)備檢查就不用高檔設(shè)備檢查、能明確診斷的就不重復(fù)檢查。

　　6.加強(qiáng)政策宣傳。采取各種形式，進(jìn)一步做好對參保人員的政策宣傳，保障待遇，妥善處理參保人員就醫(yī)方面存在的問題，特別是臨床一線醫(yī)務(wù)工作者，要充分發(fā)揮自身的職業(yè)優(yōu)勢，對所接觸的參保人員進(jìn)行政策解釋和教育引導(dǎo)，使參保人員真正理解基本醫(yī)療保險(xiǎn)“保障基本”的內(nèi)在含義，自覺遵守有關(guān)政策規(guī)定。

　　7.建立糾紛防范和處置機(jī)制。制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策執(zhí)行問題防范和處理程序，及時(shí)妥善處理政策執(zhí)行中的問題，按照規(guī)定報(bào)告重大問題。公開參?；颊咄对V渠道和流程，及時(shí)、妥善處理投訴反映的問題。對于參保人員提出的不合理要求，醫(yī)務(wù)人員有責(zé)任和義務(wù)做好耐心細(xì)致的解釋說服工作。對于參保人員的違規(guī)行為，醫(yī)務(wù)人員有責(zé)任予以堅(jiān)決制止并及時(shí)報(bào)告。

　　8.建立有效溝通反饋機(jī)制。內(nèi)部科室和醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)對執(zhí)行政策方面存在的問題，要及時(shí)進(jìn)行溝通，協(xié)調(diào)解決辦法，疑難問題要與省醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門及時(shí)協(xié)商，尋求解決辦法。對在執(zhí)行政策方面存在的問題，及時(shí)疏導(dǎo)處置，避免由此引發(fā)的群眾上訪或群體性事件發(fā)生。

　　9.嚴(yán)禁推諉、拒診拒收參?；颊摺τ心芰?yīng)予診治、有病床應(yīng)予以收治而以醫(yī)?；鸩蛔慵捌渌?yàn)橛删茉\拒收，或要求參?；颊咦再M(fèi)治療，經(jīng)調(diào)查屬實(shí)的，視為推諉，拒診拒收參?；颊?，按規(guī)定核減醫(yī)保統(tǒng)籌基金預(yù)算額。

　　10.建立住院病案資料臨床醫(yī)學(xué)專家會審制度。按5%-10%的比例隨機(jī)抽查住院病案資料，組織臨床醫(yī)學(xué)專家進(jìn)行會審，作出合理、合規(guī)性評價(jià)，對嚴(yán)重違反臨床診療技術(shù)規(guī)范、醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的，按規(guī)定核減醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金預(yù)算額。

　　11.建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理機(jī)制?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算和撥付與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理效能相關(guān)聯(lián)。發(fā)生拒診、拒收參?；颊叩?，除按規(guī)定扣除預(yù)算額外，下一年度基金預(yù)算不予增加;情節(jié)嚴(yán)重的，暫緩基金撥付，扣除當(dāng)年度一定比例的預(yù)留金，出現(xiàn)基金虧損的不予補(bǔ)虧。

　　12.建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)測預(yù)警機(jī)制。對核減率超過6%以上或存在推諉、拒收參?；颊吆瓦^度醫(yī)療等嚴(yán)重違規(guī)行為的列為重點(diǎn)管理，下一年度基金預(yù)算不予增加，預(yù)留金不予撥付，當(dāng)年出現(xiàn)基金虧損的不予補(bǔ)虧。對每月醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用實(shí)際發(fā)生額超支嚴(yán)重的，限期整改，暫緩基金撥付，整改合格后撥付基金。

　　二○一一年十月八日