2015年度，屬于居民醫(yī)保基金支付范圍的住院和門診大病、門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)最高限額為25萬元，超過最高限額的部分由個(gè)人承擔(dān)：

　　(一)門診統(tǒng)籌待遇如何享受?

　　1、普通門診統(tǒng)籌。實(shí)行居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌首診和轉(zhuǎn)診制度，參保人員(“未成年居民”、“高校大學(xué)生”除外)需要享受普通門診統(tǒng)籌待遇的，除特殊情形外，應(yīng)當(dāng)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中確定的首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，確因病情需要到二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，須經(jīng)首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意轉(zhuǎn)診到指定的一家二、三級(jí)轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，可享受普通門診統(tǒng)籌待遇。?？崎T診(三院傳染科、一○二醫(yī)院精神科和德安醫(yī)院精神科等)及急診搶救不受首診、轉(zhuǎn)診的限制。一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人自付累計(jì)滿200元后，對(duì)超過200元至1500元以內(nèi)的費(fèi)用，在首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，醫(yī)保基金支付50%，按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)后至二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，醫(yī)保基金支付40%。普通門診統(tǒng)籌的補(bǔ)償范圍以及急診搶救、轉(zhuǎn)診、異地就醫(yī)等就醫(yī)規(guī)則和補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，除有特別規(guī)定外，均按照職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌相關(guān)辦法執(zhí)行。

　　2、門診特定病種。參保人員患重癥精神病以及患癲癇伴發(fā)精神障礙的，經(jīng)市醫(yī)保中心確認(rèn)后，在門診使用治療精神病藥品時(shí)所發(fā)生的費(fèi)用，每月在200元以內(nèi)的部分，居民醫(yī)?；饘?duì)“未成年居民”和“高校大學(xué)生”支付85%，對(duì)其他人員支付75%;白內(nèi)障在門診進(jìn)行白內(nèi)障超聲乳化加人工晶體植入術(shù)的費(fèi)用，在3000元以內(nèi)的部分，居民醫(yī)?；饘?duì)“未成年居民”和“高校大學(xué)生”支付85%，對(duì)其他人員支付75%。

　　3、門診大病。參保人員發(fā)生的尿毒癥血液、腹膜透析治療費(fèi)和抗貧血治療藥費(fèi)，器官移植后的抗排異藥費(fèi)和環(huán)孢素濃度測定費(fèi)，惡性腫瘤放化療費(fèi)，血友病、再生障礙性貧血藥費(fèi)，經(jīng)市醫(yī)保中心確認(rèn)后，可享受門診大病待遇。門診大病費(fèi)用結(jié)算的起付標(biāo)準(zhǔn)為800元/年，起付標(biāo)準(zhǔn)以下費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)，超過起付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用，按住院結(jié)算辦法支付。同時(shí)實(shí)行限額管理：器官移植后需進(jìn)行抗排斥治療限額標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后第一年100000元/年，術(shù)后第二年70000元/年，術(shù)后第三年及以后50000元/年;血友病治療限額標(biāo)準(zhǔn)為8000元/年;再生障礙性貧血治療限額標(biāo)準(zhǔn)為15000元/年。

　　(二)住院統(tǒng)籌待遇如何享受?

　　參保人員發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用中，起付標(biāo)準(zhǔn)以下費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)，起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高限額之間的費(fèi)用由居民醫(yī)?；鸢幢壤Ц?。在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，“未成年居民”和“高校大學(xué)生”起付標(biāo)準(zhǔn)為400元/次，起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高限額之間由居民醫(yī)?；鹬Ц?5%，其他人員起付標(biāo)準(zhǔn)為800元/次，起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高限額之間由居民醫(yī)?；鹬Ц?5%;在一、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，“未成年居民”和“高校大學(xué)生”起付標(biāo)準(zhǔn)為200元/次，起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高限額之間由居民醫(yī)保基金支付95%，其他人員起付標(biāo)準(zhǔn)為400元/次，起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高限額之間由居民醫(yī)?；鹬Ц?5%。

　　(三)參加居民醫(yī)保還有什么其他待遇?

　　1、居民生育待遇。對(duì)連續(xù)參加居民醫(yī)保滿1年、且不符合享受職工生育保險(xiǎn)待遇的人員，實(shí)行生育醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助。保險(xiǎn)年度內(nèi)發(fā)生符合計(jì)劃生育規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用，由居民醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付。其中，住院分娩費(fèi)用按住院結(jié)算辦法支付，產(chǎn)前檢查費(fèi)用納入普通門診統(tǒng)籌支付范圍。自2012年12月1日起，按現(xiàn)行規(guī)定對(duì)居民醫(yī)保參保人員生育進(jìn)行補(bǔ)償?shù)?，符合?guī)定的住院分娩醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際補(bǔ)償比例如低于70%的，補(bǔ)足至70%。

　　2、“特藥補(bǔ)助”待遇?；加蠬ER2陽性乳腺癌、慢性髓性白血病及胃腸道間質(zhì)瘤的參保人員，經(jīng)有資質(zhì)的責(zé)任醫(yī)師審批認(rèn)定后，按規(guī)定使用特藥時(shí)，可按省統(tǒng)一醫(yī)保結(jié)算價(jià)格(低于省統(tǒng)一結(jié)算價(jià)的按實(shí)際價(jià)格)，由居民醫(yī)?；鸾o予70%的補(bǔ)償。

　　3、鼓勵(lì)連續(xù)參保待遇。對(duì)連續(xù)參保繳費(fèi)滿5年且繼續(xù)參保的人員，居民醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~在當(dāng)年的基礎(chǔ)上增加5萬;中斷參保繳費(fèi)的，按重新參保處理，連續(xù)參保繳費(fèi)年限重新計(jì)算，基金最高支付限額恢復(fù)至重新參保當(dāng)年的基準(zhǔn)限額。

　　4、“大病保險(xiǎn)”待遇。大病保險(xiǎn)主要保障參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后，個(gè)人負(fù)擔(dān)超過一定水平的住院和門診大病合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，包括基本項(xiàng)目和補(bǔ)償項(xiàng)目。

　　(1)基本項(xiàng)目是指參保人員經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后，個(gè)人負(fù)擔(dān)超過一定水平的住院和門診大病自付醫(yī)療費(fèi)用。起付標(biāo)準(zhǔn)為17000元。分段支付比例為：超過17000元至50000元之間，補(bǔ)償50%;超過50000元至100000元之間，補(bǔ)償60%;超過100000元，補(bǔ)償70%。

　　(2)補(bǔ)充項(xiàng)目是指基本項(xiàng)目以外的住院和門診大病自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用。包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付限額以上的特殊醫(yī)用材料費(fèi)用和《江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》外的藥品費(fèi)用，但不包括使用超出《中華人民共和國藥典》范圍以外的藥品以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)明確規(guī)定的單味或單、復(fù)方均不支付費(fèi)用的中藥飲片及藥材所產(chǎn)生的費(fèi)用。補(bǔ)償項(xiàng)目起付標(biāo)準(zhǔn)為2.5萬元，其中包括基本項(xiàng)目起付標(biāo)準(zhǔn)以下未補(bǔ)償?shù)暮弦?guī)費(fèi)用;補(bǔ)償比例為50%，補(bǔ)償最高支付限額為每人每年1.5萬元。