重慶市人力資源和社會保障局重慶市財政局
重慶市物價局重慶市衛(wèi)生和計劃生育委員會
關于印發(fā)重慶市醫(yī)療保險單病種結(jié)算暫行辦法的通知
渝人社發(fā)〔2014〕167號
各區(qū)縣(自治縣)人力資源和社會保障局、財政局、發(fā)展和改革委員會、衛(wèi)生和計劃生育委員會(衛(wèi)生局)，市社會保險局，有關單位：
為進一步推進我市醫(yī)療保險付費方式改革，提高醫(yī)療機構(gòu)主動控費積極性，讓參保人員得到實惠，根據(jù)國家有關規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定了《重慶市醫(yī)療保險單病種結(jié)算暫行辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
重慶市人力資源和社會保障局
重慶市財政局
重慶市物價局
重慶市衛(wèi)生和計劃生育委員會
2014年8月6日
重慶市醫(yī)療保險單病種結(jié)算暫行辦法
第一條 為進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革，不斷完善醫(yī)療保險單病種結(jié)算辦法，提高醫(yī)療機構(gòu)主動控費積極性，讓參保人員得到實惠，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《國務院關于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案的通知》(國發(fā)〔2012〕11號)等精神，結(jié)合我市實際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于我市醫(yī)療保險對單病種醫(yī)療費用的結(jié)算和管理。
第三條 單病種結(jié)算是指參加我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(以下簡稱，醫(yī)療保險)的人員(以下簡稱，參保人員)，在醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)(以下簡稱，定點醫(yī)療機構(gòu))住院或特殊疾病門診就醫(yī)治療中以病種為計價單位，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)(以下簡稱，經(jīng)辦機構(gòu))和參保人員分別按病種定額的一定比例支付給定點醫(yī)療機構(gòu)的一種結(jié)算方式。
第四條 實行單病種管理的病種由市衛(wèi)生計生委、市人力社保局、市物價局聯(lián)合公布。
第五條 單病種的醫(yī)療費用收費標準，由市物價局、市衛(wèi)生計生委、市人力社保局根據(jù)不同等級醫(yī)院發(fā)生的費用情況、參考物價變動、政策調(diào)整等因素測算確定，并適時調(diào)整。單病種的醫(yī)療費用定額標準以二級醫(yī)院為基礎，一級醫(yī)院在二級醫(yī)院的基礎上，下調(diào)5%;三級醫(yī)院在二級醫(yī)院的基礎上，上浮10%。
第六條 單病種的醫(yī)療費用醫(yī)保結(jié)算定額：
各區(qū)縣人力社保部門在市物價等部門制定的單病種收費標準內(nèi)，根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)上年度該病種實際醫(yī)療費用情況提出醫(yī)療保險結(jié)算定額方案，征求衛(wèi)生計生、財政等部門意見后，與醫(yī)院談判確定，確定結(jié)果報市人力社保局備案。對醫(yī)療機構(gòu)的實際費用高于單病種收費標準的，一律按收費標準確定為醫(yī)保結(jié)算定額;實際費用低于單病種收費標準的，醫(yī)保結(jié)算定額不得高于該病種實際醫(yī)療費用的120%，最高不能超出該病種的單病種收費標準。
第七條 單病種醫(yī)療費用包括患者住院期間所發(fā)生的各項醫(yī)藥費用支出，即從患者確診入院，按規(guī)定的臨床路徑診療規(guī)范，達到臨床療效標準出院的整個過程中所發(fā)生的診查、化驗、檢查、床位、治療、手術(shù)、護理、藥品、醫(yī)療耗材，凡納入按病種收費管理的病例，醫(yī)院不得在病種費用外另行收費(血液和血液制品、用血補償金及明確規(guī)定的除外內(nèi)容按規(guī)定收取費用，其費用按醫(yī)療保險規(guī)定報銷后由參保人員自付)。
第八條 發(fā)生以下費用，不納入單病種醫(yī)保定額標準，由參保人負擔：
(一)床位費超標部分、空調(diào)費、陪伴費等按政策規(guī)定應自費的服務設施的費用。
(二)特殊一次性醫(yī)用材料費用超過醫(yī)療保險限額以上的費用。
第九條 參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)因單病種就醫(yī)過程中，所需用藥、治療、檢驗、檢查等不受醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄的限制，參保人員也不承擔住院醫(yī)療保險基金起付標準費用。
第十條 全市二級定點醫(yī)療機構(gòu)收治單病種參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用均按本辦法結(jié)算。鼓勵其他醫(yī)院申請執(zhí)行本辦法。
第十一條 定點醫(yī)療機構(gòu)全年收治第一診斷的單病種病人，不得低于95%的人員按本辦法結(jié)算醫(yī)療費用。對低于95%的，經(jīng)辦機構(gòu)應按95%的人員數(shù)，以單病種醫(yī)保結(jié)算定額標準納入年度清算。
第十二條 單病種住院定額費用由醫(yī)保基金和參保人員按以下標準分擔(其中居民醫(yī)保未成年人和大學生按照其住院規(guī)定比例分擔，自然臨產(chǎn)陰道分娩按居民醫(yī)?，F(xiàn)有定額方式結(jié)算)：
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單病種醫(yī)保定額費用分擔標準.
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單位：%
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項目
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職工醫(yī)保
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居民醫(yī)保
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基金支付
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參保人員支付
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基金支付
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參保人員支付
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在職
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退休
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在職
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退休
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一檔
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二檔
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一檔
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二檔
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一級
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90
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95
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10
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5
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80
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85
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20
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15
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二級
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87
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95
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13
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5
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60
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65
|
40
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35
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三級
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85
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95
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15
|
5
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40
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45
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60
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55
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第十三條 經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)年度醫(yī)?；痤A算對單病種發(fā)生應由醫(yī)療保險基金支付的費用實行按月結(jié)算支付。
第十四條 定點醫(yī)療機構(gòu)應在符合醫(yī)學原則下，按照國家及我市單病種臨床路徑管理有關規(guī)定，對參保人員實施單病種醫(yī)療服務，并嚴格遵守“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療”的醫(yī)療服務規(guī)范，保證醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。
第十五條 經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)按《重慶市醫(yī)療保險單病種服務協(xié)議》對單病種進行管理和服務?！吨貞c市醫(yī)療保險單病種服務協(xié)議》由市社會保險局依據(jù)本辦法負責進一步完善。
第十六條 本辦法自2014年10月1日起執(zhí)行，渝勞社發(fā)[2005]39號文件同時廢止。過去有關規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準。
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