第一章 總則

　　第一條 為了更好地解決參保職工患重、大、特疾病時的醫(yī)療費，進一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，根據《云南省人民政府關于印發(fā)〈云南省城鎮(zhèn)職工大病補充醫(yī)療保險暫行辦法〉的通知》(云政發(fā)〔1999〕192號)和《文山州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險州級統(tǒng)籌實施辦法》的規(guī)定，制定本辦法。

　　第二條 大病補充醫(yī)療保險是指參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的在職職工和退休人員因患惡性腫瘤等重、大、特疾病，醫(yī)療費超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額的保險。

　　第三條 凡參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的單位和個人，必須參加大病補充醫(yī)療保險。

　　第四條 大病補充保險州級統(tǒng)籌的原則：

　　(一)統(tǒng)一制度。執(zhí)行統(tǒng)一的大病補充醫(yī)療保險制度和政策。

　　(二)統(tǒng)一標準。執(zhí)行統(tǒng)一的大病補充醫(yī)療保險繳費標準、待遇水平、待遇調整等政策標準。

　　(三)統(tǒng)一管理。大病補充醫(yī)療保險實行州級統(tǒng)籌，統(tǒng)一編制和組織實施基金收支預決算，執(zhí)行統(tǒng)一的業(yè)務經辦流程，使用統(tǒng)一的醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)。

　　(四)統(tǒng)一結算。大病補充醫(yī)療保險由州級醫(yī)療保險經辦機構與承辦單位統(tǒng)一結算。

　　第五條 大病補充醫(yī)療保險原則上由州醫(yī)療保險經辦機構承辦，也可以由州勞動保障部門選擇管理規(guī)范的商業(yè)保險公司承辦。

　　如選擇商業(yè)保險公司承辦，州醫(yī)療保險經辦機構則為投保人，參加大病補充醫(yī)療保險的參保人員為被保險人，商業(yè)保險公司為保險人。

　　第六條 大病補充醫(yī)療保險業(yè)務由州、縣醫(yī)療保險機構經辦?？h級醫(yī)療保險經辦機構負責本縣大病補充醫(yī)療保險醫(yī)療終結時的醫(yī)療費支出初審;州級醫(yī)療保險經辦機構負責全州大病保險基金的結算、撥付，對醫(yī)療費的支出進行復審，統(tǒng)一向大病保險承保方申請賠付。

　　第二章 基金籌集和管理

　　第七條 大病補充醫(yī)療保險基金按照以收定支、單位和個人共同負擔的原則籌集。大病補充醫(yī)療保險按年繳費，繳費標準為：在職職工每人每年144元，其中，個人繳納84元，用人單位繳納60元。年內新參保人員按剩余月數進行繳納。退休人員單位和個人不繳納大病補充醫(yī)療保險費。繳費標準根據收支情況作調整。

　　第八條　大病補充醫(yī)療保險費由用人單位于當年2月25日前按核定的數額一次性向同級地方稅務部門繳納。各縣收繳的大病補充醫(yī)療保險基金，于當年3月10日前由縣級財政專戶上解到州級財政專戶。

　　第九條　大病補充醫(yī)療保險費繳納實行單一的繳費主體，即由用人單位向征收機關繳納，并代扣代繳個人應繳納的大病補充醫(yī)療保險費。

　　第十條 用人單位因破產、關閉或其它原因被注銷的，應按照國家有關法律、法規(guī)的規(guī)定清償大病補充醫(yī)療保險費及利息。

　　用人單位合并、分立、轉讓時，由合并、分立受讓的單位承擔用人單位及其職工欠繳的大病補充醫(yī)療保險費及其利息。

　　第十一條 大病補充醫(yī)療保險費在稅前列支，其列支渠道與基本醫(yī)療保險費一致。

　　第十二條　大病補充醫(yī)療保險的最低繳費年限與基本醫(yī)療保險的最低繳費年限一致。達不到最低繳費年限的退休人員，需一次性補繳滿最低繳費年限的費用。

　　第十三條　大病補充醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，不得擠占挪用，不得用于平衡財政預算。

　　第十四條　醫(yī)療保險經辦機構要建立健全大病補充醫(yī)療保險基金預、決算制度，財務會計制度和內部控制制度，做好大病補充醫(yī)療保險基金籌集、管理和支付工作。

　　第十五條　建立大病補充醫(yī)療保險基金監(jiān)督機制，大病補充醫(yī)療保險基金的籌集、管理和支出，接受財政、審計部門和社會的監(jiān)督。

　　第三章 大病保險待遇

　　第十六條 參加大病補充醫(yī)療保險的單位和個人，必須按規(guī)定按時、足額繳納大病補充醫(yī)療保險費后，才能享受大病保險待遇。

　　第十七條 大病補充醫(yī)療保險基金支付標準：

　　(一)每人每年累計最高支付12萬元;

　　(二)大病補充醫(yī)療保險基金報銷95%，個人自付5%;

　　(三)特殊檢查治療費，在職人員先自付15%，退休人員先自付10%;

　　(四)乙類藥品費，個人先自付10%;

　　(五)人工器官和特殊醫(yī)用材料費，在職人員報銷50%，退休人員報銷60%;

　　(六)床位費標準，一級定點醫(yī)療機構每天10元，二級定點醫(yī)療機構每天20元，三級定點醫(yī)療機構每天30元，省屬醫(yī)療機構每天30元;

　　(七)特殊病種用藥品目錄外的藥品費，在職人員報銷60%，退休人員報銷70%。

　　第十八條 大病補充醫(yī)療保險的其它支付范圍按基本醫(yī)療保險的規(guī)定執(zhí)行。

　　第十九條 參保人員在州內定點醫(yī)療機構發(fā)生的大病補充醫(yī)療保險費，由就醫(yī)地定點醫(yī)療機構與當地醫(yī)療保險經辦機構進行審核報銷。參保人員在州外定點醫(yī)療機構發(fā)生的大病補充醫(yī)療保險費，由患者本人或家屬憑結算發(fā)票、病情證明、費用清單等到參保地醫(yī)療保險經辦機構審核報銷。

　　第四章 附則

　　第二十條 保險人、投保人、被保險人之間發(fā)生有關大病補充醫(yī)療保險爭議，由爭議人之間協(xié)商解決。協(xié)商后仍不能解決的，由爭議人向州勞動保障行政部門申請裁決。

　　第二十一條 本辦法由州人民政府法制辦公室負責解釋。

　　第二十二條 本辦法從2011年1月1日起執(zhí)行，原《文山州城鎮(zhèn)職工大病補充醫(yī)療保險實施辦法》同時廢止。