呼醫(yī)保字[2014]8號

　　關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌和住院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議履行中有關(guān)問題的通知

　　各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

　　為了促進(jìn)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)更好地履行門診統(tǒng)籌和住院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，既要保障參保人員醫(yī)療待遇，方便快捷的為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用即時結(jié)算，又要杜絕醫(yī)患串通不按病情合理檢查、合理治療和合理用藥，小病大養(yǎng)、掛床住院、大處方和重復(fù)檢查、過度治療，造成醫(yī)療保險基金浪費(fèi)和不合理使用，現(xiàn)就有關(guān)問題通知如下：

　　一、從2014年4月份起，市醫(yī)保管理中心根據(jù)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)前三年參保人員門診和住院就醫(yī)人次與費(fèi)用支出情況，確定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)該年度門診統(tǒng)籌支付量和住院統(tǒng)籌支付量，將門診統(tǒng)籌支付量與住院統(tǒng)籌支付量進(jìn)行打包，實行定額預(yù)付結(jié)算。

　　二、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)對參保人員就醫(yī)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門的《診療規(guī)范》和《處方管理辦法》，嚴(yán)格把握住院的入、出院指征，能在門診治療的就不應(yīng)辦住院手續(xù)，杜絕大處方、重復(fù)檢查和過度治療。72小時內(nèi)連續(xù)門診治療后轉(zhuǎn)為住院的參保人員，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在原住院報表的基礎(chǔ)上，還要單獨(dú)填報報表，市醫(yī)保中心要對此類病例進(jìn)行全面檢查，違規(guī)病例按協(xié)議進(jìn)行5倍的處罰。

　　三、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)對參保人員就醫(yī)應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行人、證、卡核對，杜絕冒名頂替就醫(yī)，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部門規(guī)定的急性病3天、慢性病7天量的處方開藥辦法。對長期臥床或行動不便的慢性病人就醫(yī)開藥，最多不超過1月量，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要留有委托辦理人的有效身份依據(jù)記錄。

　　四、建立社會群眾和參保人員的有獎舉報機(jī)制，積極鼓勵社會群眾和參保人員對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診和住院違規(guī)舉報，經(jīng)查實的依法依規(guī)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行處理，并對舉報人進(jìn)行獎勵，獎勵資金由醫(yī)院從違規(guī)處罰費(fèi)用中支出。

　　五、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按《內(nèi)蒙古自治區(qū)基本醫(yī)療保險、工傷生育保險藥品目錄》進(jìn)行備藥，三級醫(yī)院綜合備藥率達(dá)80%，二級醫(yī)院綜合備藥率達(dá)70%，一級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心綜合備藥率達(dá)65%。參?；颊咦≡浩陂g《藥品目錄》內(nèi)藥品使用率達(dá)85%，自費(fèi)藥品費(fèi)占藥品費(fèi)的比例不超過10%。杜絕參保人員住院期間讓其外購藥品，凡定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)讓參保人員住院期間外購藥品的，當(dāng)次住院統(tǒng)籌基金不予拔付，已拔付的予以追回，并按考核辦法扣減相應(yīng)的保證金。

　　六、建立檢查治療結(jié)果共享機(jī)制，對門診檢查的結(jié)果轉(zhuǎn)住院患者不做重復(fù)檢查，發(fā)生重復(fù)檢查套取費(fèi)用現(xiàn)象按違規(guī)處罰。

　　七、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)對門診統(tǒng)籌和住院統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)實行總額預(yù)付控制后，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極發(fā)揮付費(fèi)機(jī)制改革的調(diào)節(jié)功能，有效控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長和不合理住院人次的發(fā)生，防止出現(xiàn)門診住院人次兩頭翹的問題。一些常見病、慢性病等不該住院的應(yīng)告知參保人員進(jìn)行門診治療。以后預(yù)算住院人次不再增加，逐步形成門診與住院合理就診態(tài)勢，切實解決醫(yī)院掛床、摞床等一床難求的住院難問題。

　　八、市醫(yī)療保險管理中心按照醫(yī)療保險相關(guān)政策規(guī)定和協(xié)議，履行監(jiān)督管理和服務(wù)職責(zé)，不定期深入定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行核查，受理群眾和參保人員的舉報和投訴，發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)的，將按規(guī)定進(jìn)行處罰。

　　2014年2月17日