寧社險(xiǎn)字〔2014〕47號(hào)

　　西寧市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局

　　關(guān)于進(jìn)一步完善西寧市基本醫(yī)療保險(xiǎn)

　　參保人員住院就醫(yī)管理有關(guān)問題的通知

　　各區(qū)縣社保局，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)保參保單位、參保人員：

　　為進(jìn)一步規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員就醫(yī)管理，嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)診療制度，改進(jìn)工作作風(fēng)，簡化就醫(yī)流程，即時(shí)報(bào)銷醫(yī)保費(fèi)用，減輕參保人員就醫(yī)時(shí)個(gè)人墊付資金負(fù)擔(dān)，更好地為參保人員服務(wù)，現(xiàn)就進(jìn)一步完善西寧市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員住院就醫(yī)管理有關(guān)問題通知如下：

　　一、進(jìn)一步落實(shí)分級(jí)診療制度

　　（一）市社保局、各區(qū)縣社保局和各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照省市分級(jí)診療相關(guān)文件規(guī)定，進(jìn)一步落實(shí)分級(jí)診療制度措施，積極采取各種形式做好宣傳和解釋工作，落實(shí)“首診在基層，分級(jí)診療，雙向轉(zhuǎn)診”機(jī)制，努力實(shí)現(xiàn)“小病不出村，常見病不出鄉(xiāng)，大病不出縣，急、危、重癥和疑難雜癥不出省”的目標(biāo)。

　　（二）各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要切實(shí)履行逐級(jí)轉(zhuǎn)診審批責(zé)任，認(rèn)真登記參?；颊咿D(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院情況，對上轉(zhuǎn)、下轉(zhuǎn)的患者要逐一登記以備核查。二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接收參保患者住院時(shí)，必須要求患者出具《轉(zhuǎn)診證明》或《雙向轉(zhuǎn)診單》，在符合相關(guān)規(guī)定后方可辦理住院手續(xù)。

　　（三）按照分級(jí)診療制度規(guī)定，70歲以上老年人、務(wù)工人員、就讀大學(xué)生、0-3歲嬰幼兒、重度殘疾人、孕產(chǎn)婦或因急病、搶救就醫(yī)等，按照“就近、救急”的原則，自主選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診治，不再提供《轉(zhuǎn)診證明》或《雙向轉(zhuǎn)診單》，并如實(shí)填寫上報(bào)《西寧市職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；颊呔驮\情況統(tǒng)計(jì)月報(bào)表》。

　　（四）各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在每月結(jié)算基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金時(shí)，將《西寧市職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；颊呔驮\情況統(tǒng)計(jì)月報(bào)表》、《西寧市職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分級(jí)診療轉(zhuǎn)出患者登記匯總表》、《西寧市職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分級(jí)診療轉(zhuǎn)入患者登記匯總表》、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院病人的《轉(zhuǎn)診證明》和《雙向轉(zhuǎn)診單》分別報(bào)市社保局和各區(qū)縣社保局進(jìn)行審核。對未經(jīng)分級(jí)診療轉(zhuǎn)診審批和不符合分級(jí)診療就診規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

　　（五）市社保局和各縣社保局年終結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用時(shí)，對分級(jí)診療規(guī)定的轉(zhuǎn)院率和平均住院日等指標(biāo)要嚴(yán)格考核。

　　一級(jí)及以下和二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診率分別控制在65%、20%以內(nèi);三級(jí)甲等醫(yī)療機(jī)構(gòu)省外轉(zhuǎn)出率不得超過5‰。二級(jí)以下(含二級(jí))定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診率每超過1%、三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)省外轉(zhuǎn)診率每超過1‰扣減年度統(tǒng)籌基金支付的0.2%。

　　三、二、一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均住院床日分別控制在12天、9天、6天以內(nèi)，中藏醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可適當(dāng)放寬至1.3倍。年終綜合決算時(shí)，每超過一天，扣減年度統(tǒng)籌基金支付的0.5%。

　　（六）有關(guān)分級(jí)診療的其他規(guī)定，嚴(yán)格按照省政府辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步做好合理支出醫(yī)療費(fèi)用意見的通知》(青政辦〔2013〕259號(hào))、《關(guān)于進(jìn)一步完善分級(jí)診療制度的若干意見的通知》(青政辦〔2014〕20號(hào))和西寧市政府辦公廳《關(guān)于印發(fā)西寧市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)分級(jí)診療制度實(shí)施細(xì)則(試行)的通知》(寧政辦〔2014〕87號(hào))的政策規(guī)定執(zhí)行。

　　（七）凡基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不遵守分級(jí)診療和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院程序、不履行告知參?；颊咿D(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院義務(wù)，致使參?；颊呶醇皶r(shí)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)或違反轉(zhuǎn)診程序，造成參?；颊呶聪硎艿揭?guī)定醫(yī)保報(bào)銷政策的，予以通報(bào)批評(píng)，暫停醫(yī)保結(jié)算業(yè)務(wù)、拒付違規(guī)費(fèi)用，情節(jié)嚴(yán)重的取消其醫(yī)保定點(diǎn)資格。

　　二、醫(yī)保本地住院管理

　　（一）按照分級(jí)診療制度規(guī)定的就醫(yī)流程，職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人員因病就醫(yī)時(shí)須持分級(jí)診療轉(zhuǎn)診證明、基本醫(yī)療保險(xiǎn)ic卡、居民身份證、職工醫(yī)?！夺t(yī)療保險(xiǎn)證》就醫(yī)并及時(shí)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供，以便進(jìn)入醫(yī)保報(bào)銷管理系統(tǒng)，即時(shí)結(jié)算。西寧市四區(qū)新農(nóng)合參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)應(yīng)及時(shí)提供《新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》、居民身份證及分級(jí)診療轉(zhuǎn)診證明，發(fā)生的費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)入醫(yī)保報(bào)銷管理系統(tǒng)，即時(shí)結(jié)算;西寧市三縣新農(nóng)合參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)應(yīng)及時(shí)提供《新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》、居民身份證及分級(jí)診療轉(zhuǎn)診證明，發(fā)生的費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付直報(bào)。

　　凡參保人員就醫(yī)時(shí)無故不持基本醫(yī)療保險(xiǎn)ic卡或不提供分級(jí)診療轉(zhuǎn)診證明、《醫(yī)療保險(xiǎn)證》、《新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》的，視為非醫(yī)保住院，其醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人自理，不予報(bào)銷。

　　（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員因急病、搶救就醫(yī)時(shí)未攜帶基本醫(yī)療保險(xiǎn)ic卡或《新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》的，可持本人身份證(戶口簿、工作證、駕駛證等)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)核實(shí)參保信息后，先按參保人員身份辦理住院手續(xù)入院治療，入院后3個(gè)工作日內(nèi)(節(jié)假日順延)由患者或其家屬及時(shí)將患者本人基本醫(yī)療保險(xiǎn)ic卡或《新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》交付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)將前期醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)錄到醫(yī)保報(bào)銷管理系統(tǒng)。如在3個(gè)工作日內(nèi)因患者個(gè)人原因未及時(shí)提交基本醫(yī)療保險(xiǎn)ic卡或《新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》的，視為非醫(yī)保住院，其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)，不予報(bào)銷。

　　（三）職工醫(yī)保用人單位新參保人員，在參保繳費(fèi)后基本醫(yī)療保險(xiǎn)ic卡未核發(fā)前因病住院就醫(yī)的，其醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人墊付，病愈出院后攜帶發(fā)票等就診報(bào)銷資料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核報(bào)。

　　（四）因基本醫(yī)療保險(xiǎn)《醫(yī)療保險(xiǎn)證》、新農(nóng)合《新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》、基本醫(yī)療保險(xiǎn)ic卡丟失或基本醫(yī)療保險(xiǎn)ic卡消磁等原因，未能按時(shí)辦理住院登記的，參?；颊?個(gè)工作日內(nèi)(節(jié)假日順延)到市社保局或區(qū)縣社保局辦理補(bǔ)證、補(bǔ)(換)卡后，辦理入院手續(xù)。

　　（五）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為職工醫(yī)保參保患者辦理聯(lián)網(wǎng)刷卡住院登記時(shí)，遇到“欠繳醫(yī)保費(fèi)”等相關(guān)提示時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以繼續(xù)辦理聯(lián)網(wǎng)登記手續(xù)，如在出院前單位補(bǔ)齊或個(gè)人在非斷保期補(bǔ)繳的，可按正常程序持卡辦理結(jié)算。如在院期間未補(bǔ)繳的，出院時(shí)仍持卡結(jié)算，出院后按規(guī)定補(bǔ)繳醫(yī)保費(fèi)的，由參保單位(患者)攜帶住院費(fèi)用結(jié)算單、住院發(fā)票、醫(yī)?？ǖ认嚓P(guān)資料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核報(bào)。

　　（六）職工醫(yī)保參保人員在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)住院的，其醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。城鄉(xiāng)居民參保人員在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)住院的，經(jīng)區(qū)縣社保局核實(shí)批準(zhǔn)后，其住院費(fèi)用按符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)費(fèi)用的30%報(bào)銷，報(bào)銷后自付部分不進(jìn)入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大病報(bào)銷結(jié)算范圍。

　　三、醫(yī)保異地居住和省外住院管理

　　（一）已辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地居住的參保人員，患病需住院治療的，應(yīng)在居住地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行診治。出院后持住院發(fā)票、住院病案首頁、費(fèi)用明細(xì)清單、醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)資格證明、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)證明以及異地安置審批表復(fù)印件等資料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核報(bào)。

　　（二）西寧市職工醫(yī)保參保人員患病后未辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)手續(xù)，自行到省外就醫(yī)住院的，其醫(yī)療費(fèi)用原則上不予報(bào)銷。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員患病后未辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)手續(xù)，自行到省外就醫(yī)住院的，經(jīng)區(qū)縣社保局核實(shí)批準(zhǔn)后，其住院費(fèi)用按符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)費(fèi)用的30%報(bào)銷，報(bào)銷后自付部分不進(jìn)入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大病報(bào)銷結(jié)算范圍。

　　（三）參?；颊咿D(zhuǎn)外就醫(yī)后，需再次因同一病種轉(zhuǎn)外就醫(yī)的，在一個(gè)參保年度內(nèi)不用再次辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)手續(xù)。

　　（四）參?；颊咴谕獾鼐歪t(yī)時(shí)，如需繼續(xù)轉(zhuǎn)院就診的，在報(bào)銷時(shí)需提供由就診醫(yī)院出具轉(zhuǎn)院證明或情況說明。

　　（五）西寧市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員因公出差、休假、旅游、探親等原因離開西寧市區(qū)(不含赴港、澳、臺(tái)地區(qū)及出國)期間患急病需在省外住院就醫(yī)的(就診應(yīng)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu))，出院后持住院急救病歷，住院發(fā)票，住院病案首頁，費(fèi)用明細(xì)清單以及探親證明或出差證明等資料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核報(bào)。醫(yī)保異地費(fèi)用報(bào)付：職工醫(yī)保參保地在市區(qū)的到市社保局辦理，三縣的到各縣社保局辦理;城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員按戶籍所屬區(qū)縣分別到各區(qū)縣社保局辦理。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核報(bào)時(shí)按規(guī)定降低10個(gè)百分點(diǎn)后按比例核報(bào)，核報(bào)時(shí)患者疾病應(yīng)符合衛(wèi)生行政部門確定的急診范圍、標(biāo)準(zhǔn)和條件(傳染病必須為首診)或急診觀察時(shí)間在24小時(shí)以上者，申報(bào)資料不全的和非突發(fā)疾病住院的費(fèi)用不予報(bào)銷。

　　四、醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用現(xiàn)金報(bào)銷有關(guān)規(guī)定

　　（一）符合規(guī)定條件需由各級(jí)社保部門手工現(xiàn)金報(bào)銷的醫(yī)保費(fèi)用實(shí)行年度結(jié)算，參保人員當(dāng)年發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用需在每年12月25日前申報(bào)，當(dāng)年12月發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可在次年元月核報(bào);異地居住的參保人員當(dāng)年醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷時(shí)間延長到次年2月底前核報(bào)，逾期將不予報(bào)銷。

　　（二）根據(jù)省人社廳《關(guān)于進(jìn)一步完善青海省城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)政策有關(guān)問題的通知》(青人社廳函〔2014〕392號(hào))規(guī)定，城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保當(dāng)年發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用次年2月底前核報(bào)，逾期將不予報(bào)銷。

　　（三）參?；颊咭咨票９芎帽救俗≡喊l(fā)票等相關(guān)就診資料，如因個(gè)人原因丟失醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票和所需就醫(yī)資料的，其醫(yī)療費(fèi)用將不予報(bào)銷。如遇被盜等其他不可抗原因，遺失就診發(fā)票原件和就醫(yī)資料的，報(bào)銷時(shí)應(yīng)提供公安部門立案證明、單位(社區(qū))證明、加蓋醫(yī)院財(cái)務(wù)章的就診發(fā)票存根聯(lián)復(fù)印件、就醫(yī)資料復(fù)印件和就診醫(yī)院出具的就診病種、出入院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用金額等情況證明，各級(jí)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)與就診地醫(yī)院和商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)行外調(diào)核實(shí)無誤后，方可予以報(bào)銷。

　　（四）市、區(qū)縣社保局要進(jìn)一步加強(qiáng)對參?；颊咛峁﹫?bào)銷的醫(yī)療發(fā)票、就診資料等信息情況的審核，防止欺詐、騙保行為，并通過委托商業(yè)保險(xiǎn)公司或其他相關(guān)機(jī)構(gòu)進(jìn)行外調(diào)抽查核實(shí)。如發(fā)現(xiàn)偽造就醫(yī)發(fā)票、提供虛假就診資料等欺詐騙保行為的，移送司法機(jī)關(guān)，按刑法第266條規(guī)定的詐騙公私財(cái)物的行為追究法律責(zé)任。

　　附件：

　　1.西寧市職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分級(jí)診療轉(zhuǎn)出患者登記匯總表

　　2.西寧市職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分級(jí)診療轉(zhuǎn)入患者登記匯總表

　　3.西寧市職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；颊呔驮\情況統(tǒng)計(jì)月報(bào)表

 

　　2014年8月4日

　　西寧市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局 2014年8月4日印發(fā)