各社會(huì)保障分局、參保單位：

為貫徹落實(shí)《東莞市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》(東莞市人民政府令第135號(hào)，以下簡(jiǎn)稱(chēng)《規(guī)定》)、《東莞市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》(東府〔2013〕117號(hào)，以下簡(jiǎn)稱(chēng)《辦法》)等文件精神，確保從2013年10月1日起，原綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)等有關(guān)政策順利轉(zhuǎn)換，平穩(wěn)過(guò)渡，現(xiàn)就有關(guān)問(wèn)題處理提出如下意見(jiàn)：

一、從2013年10月1日起，原參加綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人全部統(tǒng)一轉(zhuǎn)為按《規(guī)定》及《辦法》有關(guān)規(guī)定參加社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)及醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶(下稱(chēng)“醫(yī)保個(gè)帳”)，享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

原參加綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)的市屬企業(yè)離休干部和建國(guó)前參加工作的老工人，按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)和住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后繼續(xù)享受原醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。其中，門(mén)診醫(yī)療待遇仍按原辦法享受，不參加醫(yī)保個(gè)帳。

二、從2013年10月1日起，原參加綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人可自行選擇一家定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為本人社區(qū)門(mén)診就醫(yī)點(diǎn)。參保人憑本人社會(huì)保障卡和有效身份證明到擬選定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)辦理首次選點(diǎn)手續(xù)，經(jīng)該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后即時(shí)生效，并可按規(guī)定享受社區(qū)門(mén)診基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。參保人社區(qū)門(mén)診就醫(yī)、轉(zhuǎn)診及社區(qū)門(mén)診就醫(yī)點(diǎn)變更等事項(xiàng)按《規(guī)定》第二十二條及《東莞市社會(huì)保障局社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》(東社保〔2013〕64號(hào))第二條相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。未辦理社區(qū)門(mén)診就醫(yī)點(diǎn)選點(diǎn)手續(xù)的，不享受社區(qū)門(mén)診基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

三、從2013年10月1日起，原參加綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工，其具有本市戶籍且符合計(jì)劃生育政策生育的子女可繼續(xù)隨職工本人由用人單位辦理參保。父母因離職、調(diào)動(dòng)等原因停保的，子女隨其停保。

一個(gè)子女的，原則上隨男方或公務(wù)員方(含參照、依照公務(wù)員系列的人員，下同)參保;兩個(gè)子女的，父母各帶一個(gè)參保;三個(gè)子女的，男方或公務(wù)員方帶二個(gè)參保，另一方帶一個(gè)參保。

按上述規(guī)定隨用人單位參保的職工子女，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)參照職工繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳納，其中個(gè)人負(fù)擔(dān)部分由職工個(gè)人繳納，由用人單位從其工資中代扣代繳。財(cái)政補(bǔ)貼部分由市財(cái)政承擔(dān)。

用人單位已參加補(bǔ)充保險(xiǎn)的，按上述規(guī)定隨用人單位辦理參保的職工子女，可隨該用人單位參加補(bǔ)充保險(xiǎn)。其中，補(bǔ)充保險(xiǎn)費(fèi)按城鄉(xiāng)居民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳納，相關(guān)費(fèi)用由職工個(gè)人承擔(dān)。

隨用人單位辦理參保的職工子女繳費(fèi)年限不納入其將來(lái)以職工身份參保的職工累計(jì)繳費(fèi)年限計(jì)算。

四、以職工身份參加本市醫(yī)療保險(xiǎn)、未達(dá)到法定退休年齡，但已經(jīng)按《關(guān)于東莞市職工參加社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)最低繳費(fèi)年限有關(guān)問(wèn)題的通知》(東社?！?011〕46號(hào)，以下簡(jiǎn)稱(chēng)“《通知》”)等有關(guān)規(guī)定繳足規(guī)定年限的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的參保人，在未達(dá)到法定退休年齡前一段時(shí)期內(nèi)，仍須按規(guī)定繼續(xù)參加本市醫(yī)療保險(xiǎn)并足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受在職職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，直至退休。否則，在此期間不能享受相應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

達(dá)到法定退休年齡但未按《通知》等有關(guān)規(guī)定繳足規(guī)定年限的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的參保人，可繼續(xù)按《通知》等有關(guān)規(guī)定繳完所缺年限的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并按《通知》等有關(guān)規(guī)定享受相應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。具體繳費(fèi)方式為：退休當(dāng)月選擇一次性繳足所缺年限的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，可按本人退休上月繳費(fèi)工資為基數(shù)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);退休后再選擇一次性繳足所缺年限的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，可按本單位上月在職職工平均繳費(fèi)工資為基數(shù)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);不能一次性繳足的，也可以繼續(xù)按在職職工標(biāo)準(zhǔn)按月繳納。

以職工身份參加本市醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人達(dá)到法定退休年齡并按《通知》等有關(guān)規(guī)定繳足規(guī)定年限的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，不再繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，可享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

五、達(dá)到法定退休年齡的原參加綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)且未按《通知》等有關(guān)規(guī)定繳完規(guī)定年限醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的人員(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“原綜合險(xiǎn)延繳人員”)，須按《通知》等有關(guān)規(guī)定繼續(xù)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)至規(guī)定年限。從2013年10月1日起，原綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)未達(dá)到《通知》規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的，應(yīng)按《通知》等有關(guān)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

1.從2013年10月1日起，所有原綜合險(xiǎn)延繳人員須按《規(guī)定》和《辦法》等規(guī)定，以在職職工標(biāo)準(zhǔn)繳納所缺年限的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。具體繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是：基本醫(yī)療保險(xiǎn)按單位2.3%、財(cái)政0.2%、個(gè)人0.5%繳納;住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)按單位2%繳納;醫(yī)保個(gè)帳按單位3%、個(gè)人1.5%繳納。如因減負(fù)等臨時(shí)調(diào)整費(fèi)率，則暫按臨時(shí)調(diào)整的費(fèi)率執(zhí)行，直至恢復(fù)正常費(fèi)率。

2.從2013年10月1日起，原綜合險(xiǎn)延繳人員醫(yī)保個(gè)帳按如下標(biāo)準(zhǔn)建立：

選擇一次性繳納所缺年限醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)的原綜合險(xiǎn)延繳人員，單位繳費(fèi)部分和個(gè)人繳費(fèi)部分須同時(shí)足額繳納，從足額繳納當(dāng)月起，醫(yī)保個(gè)帳劃入比例為4.5%(含單位3%，個(gè)人1.5%)。其中，從2011年7月1日到2013年9月30日期間選擇一次性繳納所缺年限醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，不需再繳費(fèi)，可繼續(xù)享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，醫(yī)保個(gè)帳劃入比例為4.5%。

選擇按月繳納所缺年限醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)的，單位繳費(fèi)部分和個(gè)人繳費(fèi)部分原則上須按規(guī)定足額繳納。按月繳費(fèi)期間，2011年7月1日前已享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的原綜合險(xiǎn)延繳人員，醫(yī)保個(gè)帳劃入比例為4.5%(含單位3%、個(gè)人1.5%);2011年7月1日及以后達(dá)到法定退休年齡的原綜合險(xiǎn)延繳人員，醫(yī)保個(gè)帳劃入比例為4.3%(含單位2.8%、個(gè)人1.5%)。確有困難的，醫(yī)保個(gè)帳個(gè)人繳費(fèi)部分可不繳納，但醫(yī)保個(gè)帳劃入比例在原標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上減除個(gè)人應(yīng)繳費(fèi)部分：2011年7月1日前已享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，醫(yī)保個(gè)帳劃入比例為3%(僅含單位繳費(fèi));2011年7月1日及以后達(dá)到法定退休年齡的，醫(yī)保個(gè)帳劃入比例為2.8%(僅含單位繳費(fèi))。醫(yī)保個(gè)帳繳費(fèi)達(dá)到規(guī)定的繳費(fèi)年限后，醫(yī)保個(gè)帳劃入比例為4.5%。

六、原綜合險(xiǎn)延繳人員醫(yī)保個(gè)帳繳費(fèi)基數(shù)以本單位在職人員平均繳費(fèi)工資確定。其中，靈活就業(yè)人員醫(yī)保個(gè)帳繳費(fèi)基數(shù)以本市上年度城鎮(zhèn)在崗職工月平均工資確定。

為便于參保單位管理和操作，如本單位繳費(fèi)工資變動(dòng)不大，醫(yī)保個(gè)帳繳費(fèi)基數(shù)可按年度申報(bào)變更。否則，應(yīng)及時(shí)申報(bào)變更。

七、《通知》執(zhí)行前已經(jīng)享受退休人員醫(yī)保險(xiǎn)待遇的人員，從2013年10月1日起，繼續(xù)享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

1.2011年7月1日前已經(jīng)一次性繳足醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)并享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員，不需再繳費(fèi)，可繼續(xù)享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，醫(yī)保個(gè)帳劃入比例為4.5%。

2.2013年10月1日后仍需繼續(xù)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的人員，可以參照第四條有關(guān)規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，醫(yī)保個(gè)帳待遇按第五條第2項(xiàng)有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

八、從1992年3月開(kāi)始至2000年2月本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革前參加本市職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的有效

繳費(fèi)年限，納入醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算(含基本醫(yī)療保險(xiǎn)、住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)保個(gè)帳繳費(fèi)年限)，從2000年3月開(kāi)始的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限按實(shí)際參保繳費(fèi)情況核定。

九、從2013年10月1日起，除《通知》外，此前實(shí)施的其他有關(guān)達(dá)到法定退休年齡人員醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限的文件停止執(zhí)行。

十、符合《規(guī)定》第八條參保范圍的大中專(zhuān)學(xué)生參加我市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，按市人民政府《關(guān)于我市大中專(zhuān)院校在校學(xué)生參加社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問(wèn)題的通知》(東府〔2009〕65號(hào))及《關(guān)于幫助大中專(zhuān)院校在校學(xué)生參加社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)事項(xiàng)的通知》(東社?！?010〕45號(hào))等有關(guān)文件執(zhí)行;符合《規(guī)定》第八條規(guī)定的非本市戶籍職工在莞就讀子女參加我市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，繼續(xù)按《關(guān)于開(kāi)展非本市戶籍職工在莞就讀子女參加社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)有關(guān)問(wèn)題的通知》(東社?！?012〕64號(hào))等有關(guān)文件執(zhí)行。

十一、從2013年10月1日起，參加住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的職工符合申領(lǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)生育醫(yī)療費(fèi)用待遇規(guī)定的，可按規(guī)定同時(shí)申領(lǐng)生育津貼;已按規(guī)定到計(jì)生部門(mén)辦理獨(dú)生子女優(yōu)待證的，還可申領(lǐng)女職工獨(dú)生子女津貼或男職工假期工資津貼。

申領(lǐng)生育津貼待遇的手續(xù)及需提供資料與申領(lǐng)生育醫(yī)療費(fèi)用待遇相同，申領(lǐng)女職工獨(dú)生子女津貼或男職工假期工資津貼的還應(yīng)提供獨(dú)生子女優(yōu)待證。

除生育醫(yī)療費(fèi)外的其他生育相關(guān)待遇暫由住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付，如國(guó)家和省上級(jí)部門(mén)出臺(tái)新政策，再按新政策進(jìn)行調(diào)整。

十二、本年度內(nèi)持有效特定門(mén)診卡就醫(yī)結(jié)算的參保人，2013年10月1日起可繼續(xù)持特定門(mén)診卡就醫(yī)結(jié)算，但只享受原批復(fù)的特定門(mén)診待遇;2013年10月1日起參保人可以申請(qǐng)取消特定門(mén)診卡，按新規(guī)定重新核定特定門(mén)診待遇，但特定門(mén)診卡取消后不能再恢復(fù)。

十三、2013年10月1日前已批復(fù)一類(lèi)特定門(mén)診且在本年度內(nèi)有效的異地就醫(yī)人員，其特定門(mén)診待遇繼續(xù)有效，享受原批復(fù)的特定門(mén)診待遇。

十四、參保人在異地因病搶救無(wú)效死亡的，搶救相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用可按特定門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例支付待遇。

十五、各有關(guān)單位要密切配合，維護(hù)好參保人的合法利益和社?；鸢踩?，配合做好宣傳解釋和服務(wù)工作，為各項(xiàng)新政策實(shí)施創(chuàng)造良好的環(huán)境，確保新政策順利實(shí)施。在新政策執(zhí)行過(guò)程中遇到問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)向社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)或社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)反映，以便及時(shí)處理。

東莞市社會(huì)保障局

2013年10月1日