宿人社秘〔2013〕51號(hào)

　　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法

　　為保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療需求，建立健全多層次醫(yī)療保障體系，根據(jù)國(guó)務(wù)院、省政府關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作和省政府關(guān)于實(shí)施民生工程的相關(guān)規(guī)定，現(xiàn)就2013年我市實(shí)施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度制定如下辦法。

　　一、目標(biāo)任務(wù)和指導(dǎo)原則

　　(一)目標(biāo)任務(wù)

　　為完善基本醫(yī)療保障體系，對(duì)我市各地未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)納入?yún)⒈７秶?，基本?shí)現(xiàn)全覆蓋。

　　(二)基本原則

　　1.屬地管理原則。籌資水平、保障標(biāo)準(zhǔn)要與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和各方面承受能力相適應(yīng)。

　　2.大病和普通門診統(tǒng)籌相結(jié)合的原則。在重點(diǎn)保障參保居民住院和大病門診醫(yī)療需求、進(jìn)一步提高待遇水平的同時(shí)，適當(dāng)解決普通門診醫(yī)療費(fèi)用，著力引導(dǎo)參保居民一般常見病、慢性病首選定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門診，在定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院。

　　3.權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)的原則。資金來源于各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助和個(gè)人、家庭繳費(fèi)，實(shí)行費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制。

　　4.統(tǒng)籌安排的原則。我市在統(tǒng)一居民醫(yī)保政策和待遇標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)辦流程和管理服務(wù)的基礎(chǔ)上，逐步實(shí)現(xiàn)與全省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基本政策的統(tǒng)一，努力做好城鄉(xiāng)各類醫(yī)療保障制度及管理措施的銜接。

　　二、覆蓋范圍、籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平

　　(一)覆蓋范圍

　　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱居民醫(yī)保)制度主要覆蓋以下各類人群(統(tǒng)稱城鎮(zhèn)居民)：

　　1.不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度保障范圍的城鎮(zhèn)未從業(yè)成年居民(含城鎮(zhèn)老年居民);

　　2.城鎮(zhèn)中、小學(xué)學(xué)生以及在城鎮(zhèn)上學(xué)的非本地戶籍學(xué)生;

　　3.各類高校的全日制在讀研究生、本科生、?？粕吐殬I(yè)高中、中專、技校學(xué)生;4.本地城鎮(zhèn)戶籍及外來定居的未成年人、少年兒童(含新生兒);

　　5.按現(xiàn)行政策規(guī)定可以參加居民醫(yī)保的城鎮(zhèn)其他人員。

　　(二)統(tǒng)籌層次

　　實(shí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌，在全市范圍統(tǒng)一參保時(shí)間和范圍，統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一待遇水平，統(tǒng)一基金征收管理與使用，統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)流程和統(tǒng)一醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)。

　　2013年，進(jìn)一步完善市級(jí)統(tǒng)籌辦法,在全面推行政策等“五統(tǒng)一”的基礎(chǔ)上，積極推進(jìn)基金統(tǒng)收統(tǒng)支。與此同時(shí)，要進(jìn)一步完善醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，積極創(chuàng)造條件與省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)連接，以聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，方便參保人員異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。

　　(三)資金籌集

　　1.根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、財(cái)力狀況、居民人均收入水平以及不同人群的醫(yī)療消費(fèi)需求和繳費(fèi)能力，合理確定籌資水平。

　　2.居民醫(yī)保的資金來源，主要由個(gè)人繳費(fèi)和各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助構(gòu)成。各類在校學(xué)生及18周歲以下城鎮(zhèn)居民個(gè)人繳費(fèi)20元， 18周歲(含18周歲)以上城鎮(zhèn)居民個(gè)人繳費(fèi)100元。有條件的用人單位對(duì)其符合參加當(dāng)?shù)鼐用襻t(yī)保的職工家屬個(gè)人的繳費(fèi)部分，可以給予適當(dāng)資助。

　　3.各級(jí)政府要將財(cái)政補(bǔ)助資金納入預(yù)算，并保證及時(shí)、足額到位。對(duì)居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助資金要直接劃入市、縣、區(qū)財(cái)政專戶。省財(cái)政補(bǔ)助資金審核結(jié)算辦法按照省財(cái)政廳、人力資源和社會(huì)保障廳、衛(wèi)生廳《關(guān)于調(diào)整城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)助資金申報(bào)審核有關(guān)問題的通知》(財(cái)社〔2011〕2451號(hào))和《轉(zhuǎn)發(fā)財(cái)政部、人力資源社會(huì)保障部、衛(wèi)生部關(guān)于調(diào)整城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療地方財(cái)政補(bǔ)助資金考核辦法的通知》(財(cái)社〔2013〕11號(hào))文件規(guī)定執(zhí)行。

　　4.2013年，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為每人每年280元;其中中央財(cái)政對(duì)比照西部開發(fā)政策的四個(gè)縣(碭山縣、蕭縣、靈璧縣、泗縣)暫按每人每年補(bǔ)助188元，省財(cái)政補(bǔ)助77元，縣級(jí)財(cái)政配套不低于15元;中央財(cái)政對(duì)市、埇橋區(qū)暫按每人每年補(bǔ)助156元，省級(jí)財(cái)政對(duì)市級(jí)補(bǔ)助62元、對(duì)埇橋區(qū)補(bǔ)助93元，市級(jí)財(cái)政配套不低于62元，埇橋區(qū)財(cái)政配套不低于31元。

　　5.各縣區(qū)要根據(jù)國(guó)發(fā)〔2007〕20號(hào)文件及民政部等有關(guān)部門《關(guān)于做好城鎮(zhèn)困難居民參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)工作的通知》(民發(fā)〔2007〕156號(hào))和《宿州市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實(shí)施辦法》(宿民發(fā)〔2010〕31號(hào))規(guī)定，落實(shí)好各級(jí)財(cái)政對(duì)低保對(duì)象家庭或有重度殘疾的學(xué)生、兒童和屬于低保對(duì)象、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人等困難居民參保所需個(gè)人繳費(fèi)部分給予補(bǔ)助的政策。

　　(四)參保繳費(fèi)

　　1.參保登記。符合參保條件的城鎮(zhèn)居民和未就學(xué)的少年兒童，在本人戶口所在地(或定居地)的城鎮(zhèn)街道、社區(qū)辦理參保登記，匯總造冊(cè)后，由所在社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一到所在縣區(qū)的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù)。城鎮(zhèn)大、中、小學(xué)的在校學(xué)生，不分戶籍，統(tǒng)一在其就讀的學(xué)校辦理參保登記，按學(xué)年繳費(fèi)。

　　參保繳費(fèi)時(shí)間。6—10月份集中辦理參保登記繳費(fèi)手續(xù)。

　　新生兒統(tǒng)一實(shí)行“落地”參保的辦法，在辦理戶口登記的同時(shí)辦理參保登記繳費(fèi)手續(xù)，不受城鎮(zhèn)居民參保時(shí)間限制。對(duì)出生不滿三個(gè)月(含三個(gè)月)參保的新生兒，自出生之日起享受居民醫(yī)保待遇;對(duì)出生三個(gè)月以上參保的新生兒，自參保繳費(fèi)之日起享受居民醫(yī)保待遇。

　　跨地區(qū)就學(xué)或辦理轉(zhuǎn)學(xué)的大、中、小學(xué)學(xué)生，不再參加原戶籍地的居民醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合。已在原戶籍地參加了居民醫(yī)保或新農(nóng)合的，可按照國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定及時(shí)辦理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)。

　　2.費(fèi)用征收。參保居民個(gè)人繳納的醫(yī)保費(fèi)用由地稅部門負(fù)責(zé)征收，具體按照省地稅局、財(cái)政廳、原勞動(dòng)保障廳、民政廳、人民銀行合肥中心支行聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障費(fèi)征收工作的緊急通知》(皖地稅〔2007〕229號(hào))執(zhí)行。

　　(五)保障待遇

　　1.明確支付范圍。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)不建個(gè)人賬戶。醫(yī)?；鹬饕糜谥Ц秴⒈＞用穹弦?guī)定的住院和門診大病、慢性病及普通門診醫(yī)療費(fèi)用。

　　2.醫(yī)療待遇。合理調(diào)整居民醫(yī)保基金的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額，提高參保人員待遇水平。根據(jù)深化醫(yī)改的部署和要求，結(jié)合各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助的逐步提高，逐步提高醫(yī)保待遇。居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用的支付比例達(dá)到70%，其中在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例達(dá)到80%。

　　參保城鎮(zhèn)居民在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，符合醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元;二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元;一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元。統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下的，按照一級(jí)、基層二級(jí)(縣區(qū)屬公立醫(yī)院)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，統(tǒng)籌基金支付比例分別為85%、80%、75%、70%;城鎮(zhèn)居民連續(xù)參保，從第二年度起統(tǒng)籌基金支付比例分別提高5%。

　　參保居民住院及門診特殊病的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷(兜底報(bào)銷)比例應(yīng)不低于45%。各類在校學(xué)生(含18周歲以下城鎮(zhèn)居民)、其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民，其醫(yī)保政策范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額分別為20萬元和15萬元;對(duì)連續(xù)參保的城鎮(zhèn)居民，從第二年度起分別提高到25萬和20萬元。

　　3.建立補(bǔ)充保險(xiǎn)。根據(jù)省教育廳、勞動(dòng)保障廳、財(cái)政廳等有關(guān)大學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定，參保大學(xué)生除按學(xué)校所在統(tǒng)籌地區(qū)的政策規(guī)定享受醫(yī)保待遇外，還享受大學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)調(diào)劑金。

　　4.完善門診統(tǒng)籌。在重點(diǎn)保障住院和門診大病醫(yī)療費(fèi)用的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌辦法，逐步擴(kuò)大支付范圍，提高支付比例。充分利用社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源，以方便參保人員就醫(yī)，擴(kuò)大政策受益面，增強(qiáng)制度吸引力。

　　按照有關(guān)規(guī)定，對(duì)參保大學(xué)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，市醫(yī)保中心按照各高校大學(xué)生的實(shí)際參保人數(shù)，及時(shí)足額撥付高校包干使用。同時(shí)，市人社部門將加大對(duì)高校大學(xué)生普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌工作的指導(dǎo)和監(jiān)管，確保各高校參保大學(xué)生普通門診醫(yī)療資金的安全和使用效率，嚴(yán)格控制結(jié)余規(guī)模，確保參保大學(xué)生的普通門診醫(yī)療得到保障、待遇水平穩(wěn)步提高。

　　5.完善激勵(lì)機(jī)制。建立繳費(fèi)年限與待遇水平掛鉤的激勵(lì)機(jī)制。城鎮(zhèn)居民符合參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)條件并參保的，其參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的累計(jì)繳費(fèi)年限，按每三年折算一年的辦法，視同參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際繳費(fèi)年限，不足三年不予折算。

　　6.合理控制結(jié)余。按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，合理控制本地區(qū)居民醫(yī)?；鸬慕Y(jié)余。原則上基金累計(jì)結(jié)余不超過當(dāng)年籌資總額的25%，當(dāng)年結(jié)余不超過當(dāng)年籌資總額的15%。

　　三、醫(yī)療保險(xiǎn)管理

　　(一)醫(yī)?；鸸芾?。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶實(shí)行統(tǒng)一管理，單獨(dú)列賬。大學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和各高校的大學(xué)生普通門診資金和省級(jí)調(diào)劑金管理，按照財(cái)政廳、原勞動(dòng)保障廳、省教育廳制定的教辦〔2008〕6號(hào)等有關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行。各高校要按照社會(huì)保險(xiǎn)基金管理的有關(guān)規(guī)定，建立健全各項(xiàng)基金財(cái)務(wù)制度，規(guī)范基金核算和管理，建立健全基金風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制、基金運(yùn)行預(yù)警機(jī)制和內(nèi)部控制制度，確?；鸢踩\(yùn)行。

　　(二)經(jīng)辦管理與服務(wù)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)工作，統(tǒng)一由市和各縣區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。

　　各縣區(qū)要以現(xiàn)有的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理資源為基礎(chǔ)，根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展的需要進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的能力建設(shè)。要按照醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)人群的范圍、數(shù)量和實(shí)際工作量的增加，充實(shí)和加強(qiáng)工作人員。同級(jí)財(cái)政部門要按照規(guī)定做好相關(guān)工作經(jīng)費(fèi)保障工作。

　　各縣區(qū)要充分利用"金保工程"建設(shè)的機(jī)遇，進(jìn)一步提升社會(huì)保障信息化建設(shè)水平，完善醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)，以信息化促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理科學(xué)化、規(guī)范化。

　　(三)醫(yī)療服務(wù)管理。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理，原則上參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。加強(qiáng)和完善醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議管理，明確醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各自的權(quán)利和義務(wù)，完善定點(diǎn)機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入和退出的動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。

　　(四)就醫(yī)結(jié)算管理。各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步簡(jiǎn)化手續(xù)，制定簡(jiǎn)便易行的經(jīng)辦服務(wù)流程，方便居民參保登記、繳費(fèi)、就醫(yī)，做到參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接、即時(shí)結(jié)算費(fèi)用。積極創(chuàng)造條件，加快實(shí)行跨地區(qū)就醫(yī)委托管理和異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算等服務(wù)。

　　新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)要向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，鼓勵(lì)探索社區(qū)首診和轉(zhuǎn)診制度,引導(dǎo)居民到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

　　(五)醫(yī)保付費(fèi)方式改革。積極探索醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革，結(jié)合本地實(shí)際，進(jìn)一步健全基金預(yù)算制度，積極推行總額預(yù)付和按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等多種醫(yī)保付費(fèi)方式。切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)保基金支出管理，探索醫(yī)保管理服務(wù)的獎(jiǎng)懲機(jī)制。