第一章  總  則

第一條  根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）、《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號）等法律、法規(guī)和政策的有關(guān)規(guī)定，按照《廣西壯族自治區(qū)人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣西北部灣經(jīng)濟區(qū)同城化發(fā)展推進方案的通知》（桂政辦發(fā)〔2013〕39號）的要求，制定本辦法。

第二條  職工基本醫(yī)療保險堅持“全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)”方針；堅持根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平合理確定基本醫(yī)療保障水平的原則；堅持城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險，基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工個人共同繳納原則；堅持屬地管理原則；堅持基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合原則；堅持基本醫(yī)療保險基金以收定支，收支平衡，略有結(jié)余的原則；堅持權(quán)利與義務(wù)相對等原則；堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，做好各類醫(yī)療保障制度之間基本政策等銜接的原則。個人不得重復(fù)參保和重復(fù)享受待遇。

第三條  職工基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌，條件成熟時實行自治區(qū)級統(tǒng)籌?？h級以上地方人民政府社會保險行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的職工基本醫(yī)療保險管理工作。

 

第二章  參保范圍

第四條  用人單位及其職工應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險，由用人單位和職工按照規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險費。

第五條  無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下簡稱靈活就業(yè)人員）可以參加職工基本醫(yī)療保險，由個人按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費。進城務(wù)工的農(nóng)村居民、被征地農(nóng)村居民有用人單位的，隨同用人單位參加職工基本醫(yī)療保險。

第六條  在廣西北部灣經(jīng)濟區(qū)內(nèi)設(shè)立的外國組織代表機構(gòu)和香港、澳門、臺灣地區(qū)組織代表機構(gòu)及其所雇用的中方從業(yè)人員，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定參加職工基本醫(yī)療保險。在廣西北部灣經(jīng)濟區(qū)內(nèi)用人單位依法招用的外國人、港澳臺人員，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定參加職工基本醫(yī)療保險。

第七條  一至六級殘疾軍人按規(guī)定參加職工基本醫(yī)療保險。

 

第三章  參保登記

第八條  用人單位和個人應(yīng)按照規(guī)定，向當(dāng)?shù)厣鐣ｋU經(jīng)辦機構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險參保登記手續(xù)；新成立的用人單位，應(yīng)當(dāng)在成立之日起30日內(nèi)辦理基本醫(yī)療保險參保登記手續(xù)。

第九條  用人單位依法終止或者基本醫(yī)療保險登記事項發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)在有關(guān)情形發(fā)生之日起30日內(nèi)，向原登記機構(gòu)辦理注銷或者變更登記手續(xù)。

第十條  用人單位在每月10日前向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)報送當(dāng)期參保人員增減（包括新錄用人員、新調(diào)入人員、辭退、調(diào)出人員、退休、死亡等變動）登記信息表，辦理相應(yīng)變更手續(xù)。

第十一條  職工基本醫(yī)療保險參保年度為每年的1月1日至12月31日。

 

第四章  繳費基數(shù)

第十二條  用人單位以本單位上年度職工工資總額為繳費基數(shù)，職工以個人上年度工資收入為繳費基數(shù); 當(dāng)年繳費單位和個人工資總額有變動的，按新變動的工資總額申報繳費基數(shù)。職工個人工資收入高于上年度廣西城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資300％的，按300％計算；職工個人工資收入低于上年度廣西城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資60％的，按60％計算。

第十三條  新成立用人單位或職工個人無法確定工資收入的，以上年度廣西城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資為繳費基數(shù)。新參加工作或新調(diào)入用人單位的職工以本人當(dāng)月工資收入為繳費基數(shù)，并按第十二條有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十四條  靈活就業(yè)人員以上年度廣西城鎮(zhèn)單位在崗職工月平均工資60%為繳費基數(shù)。

第十五條  失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間應(yīng)參加職工基本醫(yī)療保險，以上年度廣西城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資為繳費基數(shù)。失業(yè)人員應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險費從失業(yè)保險基金中支付，個人不繳納基本醫(yī)療保險費。

第十六條  用人單位未按規(guī)定申報基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)暫按該單位上月繳費數(shù)額的110%確定應(yīng)繳數(shù)額；沒有上月繳費數(shù)額的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按照上年度廣西城鎮(zhèn)單位在崗職工月平均工資為繳費基數(shù)核定應(yīng)繳數(shù)額。

第十七條  用人單位及其職工補繳基本醫(yī)療保險費以辦理補繳手續(xù)當(dāng)時統(tǒng)計部門最新公布的上年度廣西城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資為繳費基數(shù)。

第十八條  職工工資總額按國家規(guī)定的統(tǒng)計口徑確定。

 

第五章  繳費率

第十九條  用人單位及其職工應(yīng)當(dāng)參加“統(tǒng)賬結(jié)合”基本醫(yī)療保險，用人單位繳費率為8%，個人繳費率為2%；建立個人賬戶，享受門診、門診特殊慢性病、門診特殊檢查、門診特殊治療和住院醫(yī)療待遇。

第二十條  經(jīng)認(rèn)定為困難的用人單位，可選擇參加單建統(tǒng)籌基金，用人單位繳費率為5.6%，個人不繳費；不建立個人賬戶，享受門診特殊慢性病、門診特殊檢查、門診特殊治療和住院醫(yī)療待遇。

參加單建統(tǒng)籌基金仍有困難的用人單位，可選擇參加住院醫(yī)療保險，用人單位繳費率為5%，個人不繳費；不建立個人賬戶，享受住院醫(yī)療待遇。

困難用人單位的認(rèn)定條件、程序等，按照《自治區(qū)勞動和社會保障廳、財政廳、國有資產(chǎn)監(jiān)督管理委員會印發(fā)〈關(guān)于國有困難企業(yè)退休人員參加基本醫(yī)療保險有關(guān)問題的意見〉的通知》（桂勞社發(fā)〔2007〕197號）規(guī)定執(zhí)行。

第二十一條  靈活就業(yè)人員可以選擇 “統(tǒng)賬結(jié)合（個人繳費率10％）”、單建統(tǒng)籌基金（個人繳費率5.6％）、住院醫(yī)療保險（個人繳費率5％）之一參加基本醫(yī)療保險，由個人全額繳費，享受相應(yīng)的基本醫(yī)療保險待遇。

第二十二條  隨著經(jīng)濟發(fā)展，并根據(jù)統(tǒng)籌基金收支結(jié)余情況，用人單位和職工繳費率可適時調(diào)整。

 

第六章  繳費方式

第二十三條  基本醫(yī)療保險費按月征繳，用人單位應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的期限內(nèi)，按照社會保險經(jīng)辦機構(gòu)核定應(yīng)當(dāng)繳納的數(shù)額繳納基本醫(yī)療保險費。個人應(yīng)當(dāng)繳納的部分，由用人單位從其工資中代為扣繳。

第二十四條  靈活就業(yè)人員可以選擇按季、半年、年的第1個月內(nèi)向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)繳納基本醫(yī)療保險費。

第二十五條  從統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定用人單位及職工應(yīng)參加職工基本醫(yī)療保險時間之日起，用人單位不按規(guī)定為職工辦理參保繳費的，應(yīng)當(dāng)為其補繳基本醫(yī)療保險費。并依照規(guī)定一次性清償其欠繳的基本醫(yī)療保險費及滯納金。

第二十六條  參保人員達到法定退休年齡并符合享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇條件的，按照規(guī)定不再繳納基本醫(yī)療保險費。

 

第七章  基金配置

第二十七條  建立基本醫(yī)療保險基金。

（一）基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶基金構(gòu)成。用人單位和職工共同繳納的基本醫(yī)療保險費一部分劃入個人賬戶，另一部分用于建立統(tǒng)籌基金。

（二）基本醫(yī)療保險基金存入財政專戶并實行預(yù)算管理，執(zhí)行國家、自治區(qū)社會保險基金管理辦法。

第二十八條  建立個人賬戶。

（一）在職人員按本人繳費基數(shù)的3%劃入個人賬戶；符合享受基本醫(yī)療保險待遇條件的退休人員按上年度個人基本養(yǎng)老金或退休金的3.5%劃入個人賬戶。

（二）個人賬戶歸參保人員所有；參保人員轉(zhuǎn)移醫(yī)療保險關(guān)系的，個人賬戶余額按規(guī)定轉(zhuǎn)移使用，無法轉(zhuǎn)移的，可一次性現(xiàn)金支付給本人；參保人死亡的，個人賬戶可依法繼承。

第二十九條  建立統(tǒng)籌基金。用人單位和職工共同繳納的基本醫(yī)療保險費按上述規(guī)定劃入個人賬戶后，余下部分用于建立統(tǒng)籌基金。

 

 

第八章 享受待遇條件

第三十條  在職人員享受基本醫(yī)療保險待遇的條件。

（一）用人單位和個人當(dāng)月按時足額繳納基本醫(yī)療保險費后，從當(dāng)月起享受基本醫(yī)療保險待遇。

（二）因欠繳基本醫(yī)療保險費停止享受基本醫(yī)療保險待遇的用人單位和個人，在足額補繳基本醫(yī)療保險費及滯納金后，從當(dāng)月起享受基本醫(yī)療保險待遇。

用人單位按照《社會保險費申報繳納管理規(guī)定》提供擔(dān)保并簽訂延期繳納基本醫(yī)療保險費協(xié)議并按期補繳的，其職工在延繳期間發(fā)生的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付。如用人單位沒有簽訂延期繳納基本醫(yī)療保險費協(xié)議的，欠費期間所發(fā)生的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付。

（三）新成立的用人單位初次參保，當(dāng)月足額繳納基本醫(yī)療保險費的，從當(dāng)月起享受基本醫(yī)療保險待遇。靈活就業(yè)人員初次參保，從足額繳納基本醫(yī)療保險費之月計算，第3個月開始享受基本醫(yī)療保險待遇。

（四）參保后連續(xù)中斷繳費超過3個月再續(xù)保的人員，從足額補繳基本醫(yī)療保險費之月計算，第3個月開始享受基本醫(yī)療保險待遇。

第三十一條  退休人員享受基本醫(yī)療保險待遇的條件。

（一）參加職工基本醫(yī)療保險的個人，達到法定退休年齡退出工作崗位時累計繳納基本醫(yī)療保險費滿25年的，用人單位和個人不再繳納基本醫(yī)療保險費，按照規(guī)定享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。

（二）具有國家規(guī)定計算連續(xù)工齡或者工作年限、參加職工基本醫(yī)療保險的個人，達到法定退休年齡退出工作崗位時基本醫(yī)療保險視同繳費年限和實際繳費年限累計滿25年（其中實際繳費年限須滿5年以上）的，用人單位和個人不再繳納基本醫(yī)療保險費，按照規(guī)定享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。

（三）已按照《自治區(qū)勞動和社會保障廳、財政廳、國有資產(chǎn)監(jiān)督管理委員會印發(fā)〈關(guān)于國有困難企業(yè)退休人員參加基本醫(yī)療保險有關(guān)問題的意見〉的通知》（桂勞社發(fā)〔2007〕197號）、《自治區(qū)勞動和社會保障廳、財政廳、國有資產(chǎn)監(jiān)督管理委員會、監(jiān)察廳關(guān)于妥善解決關(guān)閉破產(chǎn)國有企業(yè)退休人員等醫(yī)療保障有關(guān)問題的通知》（桂勞社發(fā)〔2009〕238號）和當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)規(guī)定，已享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇的退休人員，用人單位和個人不再繳納基本醫(yī)療保險費。

（四）符合享受基本醫(yī)療保險待遇條件的退休人員，享受基本醫(yī)療保險待遇與用人單位繳費脫鉤。

 

第九章  繳費年限的計算

第三十二條  在統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定用人單位及職工應(yīng)參加職工基本醫(yī)療保險的時間之前，職工在國有企業(yè)、縣級以上集體企業(yè)、機關(guān)事業(yè)單位工作期間，依照國家和自治區(qū)規(guī)定可計算的連續(xù)工齡或工作年限視同繳費年限。

第三十三條  退役軍人按照國家規(guī)定參加職工基本醫(yī)療保險的，其在軍隊服役年限視同繳費年限。

第三十四條  職工被判服刑、被勞動教養(yǎng)或受開除處分等之前的實際繳費年限和視同繳費年限應(yīng)計為繳費年限。

第三十五條  領(lǐng)取失業(yè)保險金人員失業(yè)期間參加基本醫(yī)療保險繳費年限與失業(yè)前參加基本醫(yī)療保險繳費年限累計計算。

第三十六條  核定基本醫(yī)療保險繳費年限以年為單位，累計計算。

 

第十章  基本醫(yī)療保險支付

第三十七條  基本醫(yī)療保險支付范圍。

（一）符合《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》的范圍。

（二）符合《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險和工傷保險醫(yī)療服務(wù)項目》的范圍。

（三）符合國家、自治區(qū)規(guī)定由基本醫(yī)療保險支付的范圍。

第三十八條  基本醫(yī)療保險不予支付范圍。

（一）超出《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險和工傷保險醫(yī)療服務(wù)項目》規(guī)定范圍的醫(yī)療費用。

（二）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中和生育保險基金中支付的醫(yī)療費用。

（三）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用。醫(yī)療費用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付?；踞t(yī)療保險基金先行支付后，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)向第三人追償。

（四）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用。

（五）在境外就醫(yī)的醫(yī)療費用。

（六）法律、法規(guī)規(guī)定基本醫(yī)療保險不予支付的醫(yī)療費用。

 

第十一章  基本醫(yī)療保險待遇

第三十九條  門診醫(yī)療待遇。個人賬戶可支付以下項目，超支自理：

（一）門（急）診醫(yī)療費、定點零售藥店的購藥費用、門診特殊慢性病和統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以及應(yīng)由個人自付部分的費用。

（二）購買、注射疾病預(yù)防接種的疫苗費用（如甲肝疫苗、乙肝疫苗，麻腮風(fēng)疫苗、霍亂疫苗、狂犬疫苗、結(jié)核菌疫苗、流感疫苗等，按規(guī)定免費的除外）。

（三）購買體溫計、血糖試紙、血壓計、輪椅的費用，在定點醫(yī)療機構(gòu)進行健康體檢的費用。

（四）在同一統(tǒng)籌地區(qū)的直系親屬參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險所繳納的費用。

（五）掛號費、近視眼矯形術(shù)、潔牙、眼鏡、義齒、義眼、義肢、復(fù)制片費、圖文報告費、煎藥費。

（六）參保人員參加基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌的個人繳費部分（個人賬戶不足一次繳費額度的，不能從個人賬戶中部分支付）。

（七）由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一辦理的大額醫(yī)療費用統(tǒng)籌、大病醫(yī)療救助保險（包括商業(yè)保險）等補充醫(yī)療保險應(yīng)由個人繳費的部分。對在規(guī)定辦理大額醫(yī)療費用統(tǒng)籌等繳費時間內(nèi)應(yīng)繳未繳的分散居住退休人員，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)可直接從其個人賬戶中扣繳，統(tǒng)一參加大額醫(yī)療費用統(tǒng)籌等。

第四十條  門診特殊慢性病醫(yī)療待遇。

（一）病種范圍。確定冠心病等21種疾病為門診特殊慢性病，疾病名稱詳見門診特殊慢性病醫(yī)療待遇表。

（二）申報手續(xù)。由個人持門診病歷、檢查報告單、化驗報告單等材料向就診的二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦（科）申報，定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦（科）初審、匯總后，將資料統(tǒng)一交到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)每季度組織醫(yī)療專家評審1次，從認(rèn)定為門診特殊慢性病之日起享受門診特殊慢性病待遇，在社會保險經(jīng)辦機構(gòu)指定的定點醫(yī)療機構(gòu)治療。門診特殊慢性病實行待遇資格年審制，治療的定點醫(yī)療機構(gòu)一年一定。

（三）待遇標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)批準(zhǔn)享受門診特殊慢性?。ê?個病種以上）醫(yī)療待遇的參保人員，在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生符合門診特殊慢性病支付范圍的醫(yī)療費用，在職人員統(tǒng)籌基金支付70％，退休人員統(tǒng)籌基金支付75％。統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為100元/人·月，從符合統(tǒng)籌基金支付總額中扣除。

（四）最高支付限額。各病種實行統(tǒng)籌基金年度最高支付限額，詳見門診特殊慢性病醫(yī)療待遇表。超過年度最高支付限額以上部分的醫(yī)療費用由個人支付。

門診特殊慢性病醫(yī)療待遇表

 

序號	疾病名稱	年度最高支付限額（元/人·年）
1	冠心病	5500
2	高血壓?。ǜ呶＝M）	5500
3	糖尿病	5500
4	甲亢	5500
5	慢性肝炎治療鞏固期	5500
6	慢性阻塞性肺疾病	5500
7	銀屑病	5500
8	精神?。ㄏ薹至寻Y、偏執(zhí)性精神障礙）	6000
9	類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎	6000
10	腦血管疾病后遺癥期	6000
11	系統(tǒng)性紅斑狼瘡	6000
12	帕金森氏綜合征	6000
13	慢性充血性心衰	6000
14	肝硬化	8500
15	結(jié)核病活動期	8500
16	再生障礙性貧血	25000
17	重型和中間型地中海貧血	25000
18	血友病	25000
19	慢性腎功能不全	60000
20	各種惡性腫瘤	60000
21	器官移植后抗排斥免疫調(diào)節(jié)劑治療	50000

（五）門診特殊慢性病的用藥范圍由自治區(qū)統(tǒng)一制定。

（六）門診特殊慢性病治療的醫(yī)療費與住院醫(yī)療費合并計算年度統(tǒng)籌基金最高支付限額。

第四十一條  門診特殊檢查、特殊治療待遇。

（一）支付范圍。符合《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險和工傷保險醫(yī)療服務(wù)項目》、單價在200元以上（含200元）的乙、丙類醫(yī)療服務(wù)項目。

（二）審批管理。參保人員門診需做特殊檢查、特殊治療的，單價200元以上（含200元）、800元以下的醫(yī)療服務(wù)項目，到定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦（科）審批; 單價800元以上（含800元）的醫(yī)療服務(wù)項目，到定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦（科）審核，報社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審批。

（三）支付比例。門診特殊檢查、特殊治療的費用，在職人員統(tǒng)籌基金支付70％、退休人員統(tǒng)籌基金支付75％。

第四十二條  急診留觀醫(yī)療待遇。急診留觀是指因病情需要，在定點醫(yī)療機構(gòu)急診觀察室進行的醫(yī)療。

（一）參保人員急診留觀醫(yī)療發(fā)生符合醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費，按住院醫(yī)療待遇規(guī)定比例支付。三、二、一級定點醫(yī)療機構(gòu)個人每次統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)分別為300元、200元、100元，從符合統(tǒng)籌基金支付總額中扣除。

（二）急診留觀治療的醫(yī)療費與住院醫(yī)療費合并計算年度統(tǒng)籌基金最高支付限額。

第四十三條  住院醫(yī)療待遇。參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生符合基本醫(yī)療保險支付范圍的住院醫(yī)療費用，按如下辦法分擔(dān)支付。

（一）床位費支付標(biāo)準(zhǔn)。床位費由統(tǒng)籌基金支付30元/床·日。床位費低于標(biāo)準(zhǔn)的按實際數(shù)支付，高于標(biāo)準(zhǔn)的部分由個人支付。

（二）統(tǒng)籌基金最高支付限額以下的醫(yī)療費實行分擔(dān)支付，詳見統(tǒng)籌基金最高支付限額以下醫(yī)療費分擔(dān)支付表。

統(tǒng)籌基金最高支付限額以下醫(yī)療費分擔(dān)支付表

醫(yī)藥費類別		在職人員		退休人員		備注
		統(tǒng)籌基金支　付	個人 負(fù)擔(dān)	統(tǒng)籌基金支付	個人 負(fù)擔(dān)
甲類醫(yī)藥費		85%	15%	90%	10%
乙類醫(yī)藥費		75%	25%	80%	20%	包括血液制品
丙類醫(yī)藥費	﹤5000元	65%	35%	70%	30%
	≧5000元	50%	50%	55%	45%	包括可單獨收費的醫(yī)用材料（含體內(nèi)置換材料）、單項醫(yī)療服務(wù)項目

符合統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定條件的參保人員，經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審批轉(zhuǎn)到北部灣經(jīng)濟區(qū)外、自治區(qū)內(nèi)，或轉(zhuǎn)到自治區(qū)外住院發(fā)生的醫(yī)療費，在上表規(guī)定基礎(chǔ)上，統(tǒng)籌基金支付比例分別降低5%、10％；未經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審批的，統(tǒng)籌基金支付比例分別降低10%、15％。

（三）統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)。年內(nèi)第一次住院的，三、二、一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)個人統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)分別為600元、400元、200元；第二次及以上住院的，個人每次統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)分別為300元、200元、100元，從符合統(tǒng)籌基金支付總額中扣除。

（四）家庭病床。家庭病床適用于晚期惡性腫瘤、心腦血管疾病致癱、骨折或骨關(guān)節(jié)損傷不能行動等行動不便、長期臥床不起或70歲以上老人患慢性病需要連續(xù)治療，符合住院條件的參保病人，因住院治療有困難而又適合在家庭治療的，由本人書面申請家庭病床，經(jīng)具備開設(shè)家庭病床資格的定點醫(yī)療機構(gòu)審核后報社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審批同意，方可建立家庭病床。并納入服務(wù)協(xié)議考核范圍。

參保人員符合醫(yī)療保險支付范圍的家庭病床醫(yī)療費用，按住院醫(yī)療待遇規(guī)定比例支付。三、二、一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)個人每次統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)分別為300元、200元、100元，從符合統(tǒng)籌基金支付總額中扣除。家庭病床醫(yī)療費用實行限額結(jié)算，符合醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用每人每天控制在150元以內(nèi)。家庭病床每一治療周期不得超過90天，確需繼續(xù)治療的患者須重新申請辦理。費用在限額指標(biāo)以內(nèi)的據(jù)實結(jié)算，超過部分不予支付。

（五）年度統(tǒng)籌基金最高支付限額。參保個人在基本醫(yī)療保險參保年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金最高支付限額為統(tǒng)計部門最新公布的上年度廣西城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資的6倍。超過年度最高支付限額的醫(yī)療費，統(tǒng)籌基金不予支付，可通過建立大額醫(yī)療費用統(tǒng)籌等途徑解決，具體辦法由自治區(qū)人力資源和社會保障廳另行制定。

（六）跨年度住院醫(yī)療費結(jié)算。以出院結(jié)算的時間確定結(jié)算年度。

（七）出院帶藥管理。參保人員出院帶藥量急性病不得超過7天，慢性病不得超過14天。

（八）自費藥品及項目管理。定點醫(yī)療機構(gòu)使用自費藥品、診療項目的費用，不得超過住院醫(yī)療費總額的5%。

（九）治療期限。參保人員長期住院治療的，每90天計為一次住院。參保人員在急診觀察室治療后直接住院治療的，住院從住入觀察室之日起計算。

第四十四條  凡符合享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇條件的，均建立個人賬戶，享受門診、門診特殊慢性病、門診特殊檢查、門診特殊治療和住院醫(yī)療待遇。

第四十五條  被判服刑人員，服刑期間不繳納基本醫(yī)療保險費，不享受基本醫(yī)療保險待遇。

第四十六條  被判服刑前已享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇的人員，服刑期間不享受基本醫(yī)療保險待遇，刑滿釋放后繼續(xù)享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。

第四十七條  醫(yī)療費用結(jié)算方式。

（一）根據(jù)基本醫(yī)療保險基金“以收定支，收支平衡”的原則，實行預(yù)算管理和付費總額控制。具體辦法按照《廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會保障廳、財政廳、衛(wèi)生廳關(guān)于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的實施意見》（桂人社發(fā)〔2013〕66號）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（二）醫(yī)療保險費用結(jié)算實行以付費總額控制方式為主，以按項目、病種、人頭、床日付費等方式為輔的復(fù)合付費方式。

（三）參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院、門診特殊慢性病和門診醫(yī)療費用，屬于醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算；屬于個人支付的，由個人直接與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。

 

第十二章  補繳方式

第四十八條  累計繳納基本醫(yī)療保險費年限不滿25年的退休人員（包括未參加基本醫(yī)療保險的退休人員），由用人單位繳納的部分，應(yīng)當(dāng)由用人單位一次性補繳不足繳費年限的基本醫(yī)療保險費；不足實際繳費年限應(yīng)由個人繳費的部分由用人單位按規(guī)定代扣一次性補繳。以個人身份參保的，由個人一次性補繳不足繳費年限時段的基本醫(yī)療保險費。

第四十九條  具有國家規(guī)定計算連續(xù)工齡或者工作年限的人員下崗后重新到用人單位就業(yè)的，在達到法定退休年齡時，基本醫(yī)療保險視同繳費年限和實際繳費年限累計不滿25年的，在就業(yè)期間應(yīng)參保而未參保的年限，由用人單位為其補繳基本醫(yī)療保險費; 涉及多個用人單位就業(yè)情形的，應(yīng)根據(jù)其在各個用人單位就業(yè)不同時段、確定各個用人單位補繳基本醫(yī)療保險費年限的責(zé)任；無法追繳的，由個人一次性補繳不足繳費年限的基本醫(yī)療保險費。

第五十條  用人單位被依法撤銷、解散、破產(chǎn)、注銷和改制、合并、分立、轉(zhuǎn)讓時，未參加職工基本醫(yī)療保險的，應(yīng)當(dāng)先行辦理參保登記及繳費。

第五十一條  在執(zhí)行《廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會保障廳關(guān)于完善職工基本醫(yī)療保險制度有關(guān)問題的通知》（桂人社發(fā)〔2012〕86號）之前，已實施關(guān)閉破產(chǎn)或改制的企業(yè)，未按企業(yè)實施關(guān)閉破產(chǎn)或改制方案規(guī)定足額繳納退休人員基本醫(yī)療保險費的，統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要追繳企業(yè)實施關(guān)閉破產(chǎn)或改制方案中規(guī)定應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險費。對已按企業(yè)實施關(guān)閉破產(chǎn)或改制方案足額繳納退休人員基本醫(yī)療保險費的，不再追溯原企業(yè)或其主管部門補繳基本醫(yī)療保險費和企業(yè)關(guān)閉破產(chǎn)或改制前應(yīng)參保而未參保的年限。

第五十二條  具有國家規(guī)定計算的連續(xù)工齡或者工作年限、從未參加職工基本醫(yī)療保險的人員，應(yīng)當(dāng)在其戶籍所在地的統(tǒng)籌地區(qū)參加職工基本醫(yī)療保險。

第五十三條  具有國家規(guī)定計算的連續(xù)工齡或者工作年限、并有職工基本醫(yī)療保險實際繳費年限的人員，其戶籍所在地、基本養(yǎng)老金領(lǐng)取地、職工基本醫(yī)療保險參保地不同屬一個統(tǒng)籌地區(qū)的，原則上在符合戶籍所在地、基本養(yǎng)老金領(lǐng)取地、職工基本醫(yī)療保險參保地當(dāng)中兩個條件的統(tǒng)籌地區(qū)參加職工基本醫(yī)療保險。

第五十四條  已在自治區(qū)行政區(qū)域外領(lǐng)取基本養(yǎng)老金的退休人員，不適用《廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會保障廳關(guān)于完善職工基本醫(yī)療保險制度有關(guān)問題的通知》（桂人社發(fā)〔2012〕86號）規(guī)定，應(yīng)當(dāng)在其領(lǐng)取基本養(yǎng)老金的所在地參加職工基本醫(yī)療保險。如其戶籍已落戶廣西、并在達到法定退休年齡退出工作崗位前己參加戶籍所在地職工基本醫(yī)療保險的，可按照《廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會保障廳關(guān)于完善職工基本醫(yī)療保險制度有關(guān)問題的通知》桂人社發(fā)〔2012〕86號文件第一條第（一）款的規(guī)定，足額繳納基本醫(yī)療保險費滿25年后才能享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。

第五十五條  補繳基本醫(yī)療保險費的繳費率，按補繳手續(xù)當(dāng)年統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的用人單位和職工個人的繳費率執(zhí)行。

第五十六條  補繳的基本醫(yī)療保險費全部并入統(tǒng)籌基金，個人賬戶從補繳基本醫(yī)療保險費當(dāng)月開始按月劃入。

第五十七條  補繳基本醫(yī)療保險費的年限計為實際繳費年限。補繳應(yīng)參保而未參保繳費年限或達到法定退休年齡時按規(guī)定補繳基本醫(yī)療保險費年限期間發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。

第五十八條  已按有關(guān)規(guī)定繳納或補繳的基本醫(yī)療保險費不予退還。

 

第十三章  基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)

第五十九條  參加職工基本醫(yī)療保險的個人，跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的，其基本醫(yī)療保險關(guān)系隨本人轉(zhuǎn)移，基本醫(yī)療保險繳費年限累計計算，各地應(yīng)當(dāng)互認(rèn)，個人賬戶余額按有關(guān)規(guī)定轉(zhuǎn)移。

第六十條  參加職工基本醫(yī)療保險的個人，跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)后，須在新就業(yè)地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)登記參保繳費，再到原就業(yè)地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)。

第六十一條  已享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇的退休人員不轉(zhuǎn)移基本醫(yī)療保險關(guān)系。

第十四章  附 則

第六十二條  廣西北部灣經(jīng)濟區(qū)內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)的定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店實行互認(rèn)。

第六十三條  中區(qū)直駐邕單位按照本辦法規(guī)定執(zhí)行。

第六十四條  本辦法自2014年7月1日開始施行。原各市相關(guān)職工基本醫(yī)療保險文件同時廢止。今后國家、自治區(qū)有新規(guī)定的，從其規(guī)定。

本辦法由廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會保障廳負(fù)責(zé)解釋。