各市人力資源和社會(huì)保障局，昆山市、泰興市、沭陽(yáng)縣人力資源和社會(huì)保障局：

　　省發(fā)展改革委、衛(wèi)生廳、財(cái)政廳、人力資源和社會(huì)保障廳、民政廳、保監(jiān)局《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的實(shí)施意見(jiàn)》(蘇發(fā)改社改發(fā)〔2013〕134號(hào))和《省人力資源社會(huì)保障廳關(guān)于做好城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)有關(guān)工作指導(dǎo)意見(jiàn)的通知》(蘇人社發(fā)〔2013〕108號(hào)，以下簡(jiǎn)稱“108號(hào)文件”)下發(fā)以來(lái)，經(jīng)過(guò)各地的努力工作，全省絕大多數(shù)省轄市均已建立了城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度，試點(diǎn)工作取得初步成效，有效減輕了重特大疾病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。但在大病保險(xiǎn)籌資機(jī)制、對(duì)商保機(jī)構(gòu)的監(jiān)管和考核激勵(lì)等機(jī)制建立以及大病保險(xiǎn)合同管理等方面還需要進(jìn)一步加強(qiáng)。為規(guī)范管理，提升效能，全面推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作，現(xiàn)就有關(guān)問(wèn)題通知如下：

　　一、進(jìn)一步提高對(duì)大病保險(xiǎn)工作重要性的認(rèn)識(shí)

　　建立健全城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度，創(chuàng)新大病保險(xiǎn)管理機(jī)制，有利于健全全民醫(yī)保體系，筑牢群眾看病就醫(yī)保障的網(wǎng)底;有利于減輕人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，防止因病致貧、因病返貧，促進(jìn)社會(huì)公平正義;有利于創(chuàng)新管理服務(wù)方式，發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)的管理和專業(yè)優(yōu)勢(shì);有利于完善分級(jí)診療服務(wù)體系，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升管理服務(wù)水平。各地要充分認(rèn)識(shí)建立健全城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度的重要性、緊迫性，周密部署，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，務(wù)求實(shí)效。

　　二、按市級(jí)統(tǒng)籌的要求建立大病保險(xiǎn)制度

　　南京等以縣(市、區(qū))為單位進(jìn)行試點(diǎn)的省轄市要按照108號(hào)文件要求，在年底前全面建立市級(jí)統(tǒng)籌的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度，并啟動(dòng)實(shí)施。蘇州等先行試點(diǎn)地區(qū)要在認(rèn)真總結(jié)的基礎(chǔ)上，按照108號(hào)文件和本通知的要求，建立健全與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和醫(yī)療救助制度相互銜接的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度。

　　三、建立健全城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)籌資機(jī)制

　　建立財(cái)政、醫(yī)?；鸷蛡€(gè)人等共擔(dān)的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)多渠道籌資機(jī)制，大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)每人每年不低于15元，今后根據(jù)基金收支情況逐步調(diào)整。將職工醫(yī)保參保對(duì)象納入大病保險(xiǎn)的地區(qū)可結(jié)合個(gè)人賬戶功能拓展，健全大病保險(xiǎn)多渠道籌資機(jī)制。

　　四、切實(shí)加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)合同管理

　　大病保險(xiǎn)合同由省轄市人力資源和社會(huì)保障部門(mén)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一與中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂，體現(xiàn)規(guī)模優(yōu)勢(shì)。合同要嚴(yán)謹(jǐn)合法，并經(jīng)過(guò)法律部門(mén)法核。合同應(yīng)明確大病保險(xiǎn)按年結(jié)算，大病保險(xiǎn)資金結(jié)余超過(guò)合同約定盈利率以上部分返還醫(yī)保基金或建立風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金。承辦協(xié)議期結(jié)束時(shí)人社部門(mén)要會(huì)同財(cái)政、審計(jì)等部門(mén)對(duì)協(xié)議期內(nèi)劃撥資金進(jìn)行審計(jì)。

　　五、提高城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)監(jiān)管水平

　　各地要督促商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)嚴(yán)格按照國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定以及合同約定的內(nèi)容開(kāi)展大病保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)。要建立大病保險(xiǎn)信息通報(bào)制度，向社會(huì)公開(kāi)大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、年度收支等情況，接受社會(huì)監(jiān)督。

　　要加強(qiáng)對(duì)大病保險(xiǎn)資金使用的監(jiān)管，利用醫(yī)保信息系統(tǒng)對(duì)大病保險(xiǎn)資金使用情況進(jìn)行監(jiān)管，督促商保公司及時(shí)足額賠付大病保險(xiǎn)待遇。

　　要加強(qiáng)與商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管合作，為商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)療巡查、駐院監(jiān)督、抽查病歷、病案評(píng)估等監(jiān)管工作提供必要的支持。

　　六、探索建立城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)考核激勵(lì)機(jī)制

　　各地要積極探索建立與工作量和工作績(jī)效相掛鉤的考核激勵(lì)機(jī)制，將商業(yè)保險(xiǎn)公司內(nèi)部管理制度建立，對(duì)相關(guān)醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療價(jià)格、醫(yī)療費(fèi)用等醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控機(jī)制的建立，大病保險(xiǎn)運(yùn)行成本以及為參保人員提供“一站式”服務(wù)和待遇支付政策執(zhí)行情況等納入考核范圍，并將考核結(jié)果與盈利返還相掛鉤，激勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢(shì)和監(jiān)管特長(zhǎng)。

　　江蘇省人力資源社會(huì)保障廳

　　2014年6月4日