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機(jī)構(gòu)名稱（蓋章）
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地址
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機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人
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聯(lián)系電話
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機(jī)構(gòu)類型
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□ 特殊困難老人集中供養(yǎng)機(jī)構(gòu)
□ 護(hù)養(yǎng)型養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)
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機(jī)構(gòu)現(xiàn)有床位（張）
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機(jī)構(gòu)現(xiàn)有老人（名）
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設(shè)備購置目錄
（可另附頁）
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名稱
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數(shù)量
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單價
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購置理由
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購置總額
（萬元）
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街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政
投入金額（萬元）
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區(qū)縣補助金額（萬元）
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申請市資助金額（萬元） | ||||
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預(yù)計購置時間
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街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府
意 見
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該項目經(jīng)審查，符合資助條件，并承諾遵守資助要求使用資助金。
年 月 日
（蓋章）
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區(qū)縣民政局
意 見
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該項目經(jīng)審查，符合資助條件，并能按規(guī)定配備相應(yīng)資金。
年 月 日
（蓋章）
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市民政局
意 見
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機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人
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聯(lián)系電話
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機(jī)構(gòu)地址
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郵政編碼
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項目負(fù)責(zé)人
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聯(lián)系電話
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市級資助金額
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區(qū)縣資助金額
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街道鄉(xiāng)鎮(zhèn)投入金額
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其他投入金額
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項目總投入
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項目
效益
分析
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項
目
支
出
明
細(xì)
決
算
（可另附頁）
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支
出
明
細(xì)
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支出明細(xì)項目
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金額（萬元）
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合計
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| 1. |
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| 2. |
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| 3. |
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| 4. |
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| 5. |
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| 6. |
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| 7. |
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| 8. |
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備注
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街道鄉(xiāng)鎮(zhèn)
政府意見
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區(qū)縣民政局意 見
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