合同編號：       

    本合同適用于具有完全民事行為能力，但自己沒有能力負擔全部費用，需要丙方作為其共同支付人的入住老人 。此種情況下，丙方既是付款義務人，同時也是乙方指定的代理人和聯(lián)系人。

目      錄

第 一 條   入住條件及程序

第 二 條   服務地點、房間及服務設(shè)施

第 三 條   服務項目及質(zhì)量標準

第 四 條   體檢

第 五 條   收費

第 六 條   甲方的權(quán)利、義務

第 七 條   乙方的權(quán)利、義務

第 八 條   丙方的權(quán)利、義務

第 九 條   特別約定

第 十 條   合同的變更和解除

第十一條   違約責任

第十二條   免責條款

第十三條   合同期限

第十四條   合同期滿的處理

第十五條   通知

第十六條   糾紛的解決方式及管轄

第十七條   合同附件

第十八條   未盡事宜

第十九條   生效

甲方（養(yǎng)老服務機構(gòu)）：                                      

法定代表人：                                               

地址：                                                    

電話：                                                    

郵編：                                                    

 

乙方（入住老人）姓名：      性別：    出生年月：           

身份證號：                                                 

家庭住址：                                                 

 

丙方（付款義務人，包括但不僅限于乙方法定贍養(yǎng)義務人、監(jiān)護人、其他親屬、原工作單位或其他自愿負擔乙方入住費用的單位或個人）

丙方為個人的，填寫：

姓名：          性別：      身份證號：                         

與乙方關(guān)系：                                                

住址：                                                     

工作單位：                                                 

辦公地址：                      郵政編碼：                 

通訊地址：                      郵政編碼：                 

辦公電話：                      家庭電話：                 

手機號：                       

丙方為單位的，填寫：

單位名稱：                                                

法定代表人（或負責人）：                                   

通訊地址：                       郵政編碼：                

聯(lián)系人：                         手機號：                 

辦公電話：                     

 

鑒于：

1、甲方                   是依法成立的養(yǎng)老服務機構(gòu)，能夠提供居住、生活照料、膳食、心理/精神支持服務等一系列養(yǎng)老服務；

2、乙方、丙方經(jīng)實地考察，自愿決定乙方入住甲方開辦的    （養(yǎng)老服務機構(gòu)名稱），接受甲方提供的專業(yè)養(yǎng)老服務并愿意向甲方支付相應費用；

3、乙方指定丙方在緊急情況下為自己的代理人，代理處理乙方在本合同項下的相關(guān)事務，丙方對此表示同意；

4、丙方自愿與乙方共同負擔乙方在入住期間的一切相關(guān)費用；

 

    為營造溫馨、舒適、安全的生活環(huán)境，滿足老年人“老有所養(yǎng)、老有所樂”的需要，切實保障老年人的合法權(quán)益，明確各自的權(quán)利義務，依據(jù)《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》、《中華人民共和國合同法》、《北京市老年人權(quán)益保障條例》等法律規(guī)定、行業(yè)及地方規(guī)范，本著誠實信用的原則，經(jīng)過友好協(xié)商，就養(yǎng)老服務事宜，自愿達成以下協(xié)議條款，供各方遵照履行：

 

第一條：甲方接收乙方入住的條件及程序

1、接收條件：乙方無精神病、無傳染性疾病。

2、入住程序：

（1）乙方向甲方提供乙方及丙方共同簽字的《健康狀況陳述書》作為本合同附件。該陳述書應包括乙方既往病史情況、目前是否患有疾病、心理和精神狀況、自理能力等內(nèi)容，作為本合同附件3。

（2）乙方應向甲方提供乙方在本合同簽署前一個月內(nèi)在本市二級甲等以上醫(yī)院進行體檢的《體檢報告》。（體檢項目包括：

精神健康狀況、傳染性疾病、                             等）。

該體檢報告作為本合同附件4，由甲方作為乙方入院的健康檔案進行保管。

    （3）自理能力測評

甲方根據(jù)乙方提供的《健康狀況陳述書》、《體檢報告》及對乙方的身體狀況進行綜合測評，確定乙方為         （在以下三種情況中選擇一種）：

①生活自理的老人   ②生活半自理的老人  ③生活完全不能自理的老人。

乙方、丙方對甲方所作的自理能力測評結(jié)果表示認可。

（4）符合上述情況的，乙方填寫《入住登記表》（作為本合同附件5）。

 

第二條 服務地點及服務設(shè)施

1、甲方提供養(yǎng)老服務的地點為：北京市            （明確到養(yǎng)老院的具體門牌號）。

2、乙方選擇的房間類型為    （在以下幾種情況中選擇一種）：

① 單間②雙人間③三人間④多人間（四人以上，含四人）

3、乙方選擇的具體房間為：        。

    乙方基于正當理由要求調(diào)整房間的，不涉及房間類型變化的，甲方在條件許可的范圍內(nèi)應盡量滿足。涉及房間類別變化，由此增加費用負擔的，還應由乙方、丙方書面確認是否調(diào)整。

4、甲方提供的服務設(shè)施包括房間內(nèi)設(shè)施及公共設(shè)施，具體明細作為本合同附件6、7。

 

第三條 服務項目及質(zhì)量標準

1、甲方按照民政部和北京市的規(guī)范要求，可以提供個人生活照料、膳食、心理/精神支持、安全保護、環(huán)境衛(wèi)生等服務。具體服務范圍作為本合同附件8。

2、根據(jù)乙方實際情況，三方同意乙方選擇的服務項目作為本合同附件9。

3、乙方如選擇其他服務項目，或因乙方的情況發(fā)生變化需要變更服務項目，由三方另行協(xié)商并簽署補充合同確定。

4、甲方向乙方提供服務的質(zhì)量標準應符合國家或北京市的要求，在本合同履行期間國家或地方規(guī)范有強制要求的，按照強制標準執(zhí)行。本合同另有符合國家和地方規(guī)定的服務質(zhì)量標準約定的，按照合同約定執(zhí)行。

 

第四條    體檢

    甲方每年組織乙方進行      次體檢，并將體檢結(jié)果告知乙方。體檢費用由乙方、丙方共同負擔。

    如果經(jīng)體檢，醫(yī)生建議乙方做特殊檢查的，甲方應及時通知乙方，征得乙方同意后，安排針對乙方的特殊檢查，相關(guān)費用由乙方、丙方共同承擔。

乙方應配合甲方安排的體檢。

 

第五條    收費 

1、養(yǎng)老服務費用

（1）甲方提供養(yǎng)老服務的各種服務項目的收費標準作為本合同附件11。

（2）根據(jù)本合同第三條所選擇的服務項目，乙方的養(yǎng)老服務費標準為每月     元，計每年     元。該費用包括       、      、      、       費（根據(jù)服務項目列舉每個項目的收費）。

（3）如根據(jù)第三條第3項乙方接受了其他項目的服務，甲方應根據(jù)本條公布的收費標準或根據(jù)達成的補充合同收取費用。對此，甲方每月向乙方或丙方提供《個人費用明細表》，乙方或丙方應簽字確認其在甲方接受服務的費用明細，如有異議，可在收到《個人費用明細表》后7日內(nèi)提出，甲方應作出書面說明。

（4）所有相關(guān)費用由乙方或者丙方支付，甲方應向支付人開具收據(jù)。

（5）上述養(yǎng)老服務費的支付時間為                      。

2、押金（包括入住押金和醫(yī)療備用金）：（如甲方無要求，則無需填寫）

（1）乙方、丙方應于簽約時交納相當于    個月養(yǎng)老服務費的費用計     元作為入住押金，用于支付延付的養(yǎng)老服務費用、違約金、賠償金等。

（2）乙方、丙方應于簽約之日向甲方支付醫(yī)療備用金          元，用于乙方突發(fā)急病的救治、交付給醫(yī)院的押金及支付相關(guān)費用。

（3）合同期限內(nèi)押金不足        元，甲方應書面通知乙方、丙方，乙方、丙方應在接到通知之日起10日內(nèi)補足。

（4）入住押金和醫(yī)療備用金不計利息（若計息則注明計息標準），甲方不得挪作它用，在合同到期或合同提前終止時，扣除相關(guān)費用后應于合同終止的同時返還乙方或者丙方。

第六條    甲方的權(quán)利、義務

1、甲方的權(quán)利

（1）按照本合同約定收取相關(guān)費用；

（2）按照公示的管理制度，對乙方進行管理；

（3）在征詢乙方意見后制訂、修改管理制度；

（4）為了乙方的健康和安全，有權(quán)根據(jù)乙方所需服務項目的變化情況調(diào)整乙方入住的房間；

（5）為了乙方的健康和安全，在乙方出現(xiàn)緊急情況時，有權(quán)在通知丙方的同時采取緊急措施。

2、甲方的義務

（1）按合同約定向乙方提供符合服務質(zhì)量標準的養(yǎng)老服務；

    （2）按合同約定提供各項服務設(shè)施，確保養(yǎng)老服務場所、設(shè)施符合行業(yè)標準規(guī)定和正常運行；

（3）按照規(guī)定配備符合比例要求的有資質(zhì)的各類服務人員提供養(yǎng)老服務；

（4）在提供服務的過程中，尊重乙方，保障乙方的人格尊嚴和人身、財產(chǎn)安全；

（5）在條件許可的情況下盡量滿足乙方調(diào)整居住房間的要求；

    （6）當乙方發(fā)生緊急情況時應及時通知丙方或其他約定的聯(lián)系人；

    （7）為乙方建立個人檔案，將包括乙方的入住登記表、體檢報告等健康資料以及日常經(jīng)費開支情況等個人信息歸入其中，完整保存。除向乙方、丙方和其他有權(quán)部門（公安局、檢察院、法院、養(yǎng)老服務行業(yè)主管機關(guān)因辦案、監(jiān)督、檢查需要）提供查詢和復制外，不得對外透露；

    （8）允許丙方及經(jīng)乙方許可的親屬和其他人員探視乙方并提供方便；

（9）在乙方、丙方無力支付養(yǎng)老服務費用時，依法妥善安置乙方；

（10）接受乙方和丙方對甲方的合理建議和監(jiān)督。

     

第七條    乙方的權(quán)利、義務

1、乙方的權(quán)利

（1）按照約定的服務項目獲得甲方提供的符合服務標準的養(yǎng)老服務；

（2）對甲方的服務有批評建議的權(quán)利；

（3）對自身的健康狀況、費用支出、入院記錄等有知情權(quán)，有權(quán)查閱、復印甲方為其建立的個人檔案；

（4）有權(quán)了解提供服務的人員是否經(jīng)過專業(yè)培訓，是否具備相應資質(zhì)，對未經(jīng)專業(yè)培訓或具有資質(zhì)的服務人員配備比例不符合規(guī)定要求或提供服務不合格的人員有權(quán)要求甲方改正或者更換；

（5）在甲方條件許可的情況下有權(quán)要求調(diào)整房間，甲方應盡量滿足；

（6）乙方有參加社會活動的自由和權(quán)利；

（7）依法享有人身自由；

（8）享有隱私權(quán)，且人格尊嚴和人身、財產(chǎn)安全不受侵害；

（9）有權(quán)提前十日通知甲方解除本合同；

（10）在突發(fā)急病的情況下有獲得及時醫(yī)療救助的權(quán)利。

2、乙方的義務

（1）入住前要如實向甲方反映本人的情況，如脾氣秉性、家庭成員、既往病史等；

（2）入住后要自覺遵守養(yǎng)老機構(gòu)的規(guī)章制度，接受管理，愛護甲方提供的各項服務設(shè)施；

（3）與其他入住老人和諧相處；

（4）在接受甲方提供的養(yǎng)老服務期間，因疾病出現(xiàn)診療情形，應在治療期間遵守醫(yī)囑，配合治療；

（5）按照約定的時間和金額支付養(yǎng)老服務費。對偶發(fā)性費用如治療、急救費用等應隨時結(jié)清。
 

第八條    丙方的權(quán)利、義務

1、丙方的權(quán)利

（1）對甲方的收費標準，服務項目及對乙方的身體健康、享受服務的情況等有知情權(quán)；

（2）有權(quán)查閱復制乙方在甲方的檔案資料；

（3）遇緊急情況，包括但不限于乙方發(fā)生走失、意外、身體健康狀況出現(xiàn)緊急情況時，有權(quán)第一時間從甲方得到相關(guān)信息；

（4）對乙方有探視權(quán)；

（5）經(jīng)乙方同意，在乙方的權(quán)益受到侵害時有權(quán)代理乙方向甲方主張權(quán)利。

2、丙方的義務

（1）入住前要如實向甲方陳述其所知悉的乙方的脾氣秉性、家庭成員、既往病史等可能影響甲方服務的情況；

（2）應經(jīng)常與乙方進行溝通，保持聯(lián)絡(luò)，盡量滿足乙方的精神需求。至少每月探視乙方     次，因故長期不能來探視的，應及時通知甲方；

（3）家庭及單位地址、聯(lián)系方式變更時，應及時通知甲方；

（4）丙方應及時協(xié)助甲方處理乙方出現(xiàn)的緊急情況；

（5）與乙方共同支付乙方在甲方期間發(fā)生的全部費用。

 

第九條 特別約定

1、出現(xiàn)疾病或事故等緊急事件的處理

（1）如乙方在入住期間突發(fā)疾病或身體傷害事故，甲方應及時通知丙方并盡自身所能立即采取必要救助措施，及時聯(lián)系120或999急救車輛；如需到醫(yī)療機構(gòu)急救，甲方應派人陪同。如遇丙方不來醫(yī)院處理的，甲方無手術(shù)簽字權(quán)，甲方對乙方在醫(yī)院期間的治療不承擔任何責任。如果丙方不來醫(yī)院，甲方應盡早與本合同確定的其他聯(lián)系人取得聯(lián)系，通報情況。

（2）由此發(fā)生的一切費用包括但不限于急救費用、治療費用、住院押金等均由乙方和丙方共同負擔。

2、乙方去世的善后服務及相關(guān)費用的承擔

（1）本合同有效期內(nèi)，如乙方去世，甲方應及時與丙方取得聯(lián)系，丙方負責善后工作，并承擔相關(guān)費用（或由甲方直接從押金中扣除）。

（2）甲方負責辦理死亡證明，負責與殯儀館聯(lián)系的，丙方負責承擔（或由甲方直接從押金中扣除）善后服務費     元。

（3）發(fā)生本款約定的情況，如甲方自發(fā)出書面通知之日起三日內(nèi)仍無法與丙方取得聯(lián)系，或者雖然取得聯(lián)系但丙方在甲方發(fā)出書面通知之日起三日內(nèi)仍不來協(xié)同處理相關(guān)事宜的，乙方、丙方在此授權(quán)甲方本著合理善意、符合公序良俗的原則進行善后處理，包括但不限于遺體火化，骨灰寄存等，發(fā)生的一切費用由丙方承擔（或由甲方直接從押金中扣除）。

3、甲方與丙方聯(lián)系中斷

（1）因丙方提供的聯(lián)系地址、方式不準確或不詳細或變更后未及時通知甲方，或其他原因致使甲方無法與丙方及時聯(lián)系，此種情況連續(xù)達一個月則視為聯(lián)系中斷。如果聯(lián)系中斷的情形持續(xù)兩個月，甲方與乙方協(xié)商后，有權(quán)重新確定聯(lián)系人，但不免除丙方應承擔的義務。

（2）如果在丙方聯(lián)系中斷的情況下，如出現(xiàn)拖欠甲方各項費用的，則甲方有權(quán)起訴丙方及對乙方有贍養(yǎng)義務的個人或單位，丙方應負擔由此產(chǎn)生的一切費用，包括但不限于拖欠的養(yǎng)老服務費、違約金、賠償金、訴訟費用、甲方聘請律師實際支付的律師費及為挽回損失所支付的一切費用。

4、特殊情形責任的負擔

（1）乙方不服從甲方管理、不聽甲方勸阻或不接受甲方服務、食用在外自購食品或探視親友送來的食品等原因造成的損害，由乙方承擔。遇上述情況，甲方應及時通知丙方。

（2）本合同有效期內(nèi)，乙方因自身身體原因患病的，甲方應在所提供服務和自身能力的范圍內(nèi)積極救治，但對乙方患病或乙方因疾病導致去世所產(chǎn)生的后果不承擔責任。

（3）因不可抗力致乙方受到傷害，后果由乙、丙方承擔。

5、本合同關(guān)于乙丙方權(quán)利義務的約定，并不免除對乙方有法定贍養(yǎng)義務的其他人員的法定責任。

 

第十條 合同的變更和解除

1、合同的變更

（1）根據(jù)乙方健康狀況的變化，甲方可以提出變更服務項目的建議，并以書面形式通知乙方及丙方，乙方和丙方應對新的服務項目和收費金額進行書面確認，如有異議可在收到通知后15日內(nèi)以書面形式提出解除合同。如丙方收到甲方變更服務項目的書面通知后既不確認又不提出異議，且不調(diào)整服務項目將導致甲方無法為乙方提供必要的養(yǎng)老服務，甲方有權(quán)選擇根據(jù)乙方的健康狀況調(diào)整服務項目或提出解除合同。若甲方選擇根據(jù)調(diào)整后的服務項目繼續(xù)提供養(yǎng)老服務的，乙方和丙方有義務支付調(diào)整服務項目后的養(yǎng)老服務費用。乙方和丙方拒絕根據(jù)調(diào)整后的服務項目支付養(yǎng)老服務費用的，甲方有權(quán)解除合同并對已提供的服務收取服務費。

（2）當與甲方日常管理、服務直接相關(guān)的食品或人工的市場價格上漲時（以國家統(tǒng)計局公布的數(shù)據(jù)為準，食品價格同比上漲超過 %，居民消費價格指數(shù)CPI同比上漲超過  ％），甲方有權(quán)在該上漲幅度內(nèi)適當調(diào)整收費標準，并將價格調(diào)整的通知在調(diào)價前30日以書面形式通知乙方及丙方。

    乙方或丙方對價格調(diào)整有異議的，可在收到通知后15日內(nèi)以書面形式提出解除合同；乙方或丙方雖有異議但要求繼續(xù)按照原收費標準履行合同的，甲方有權(quán)提出解除合同。這兩種情況下解除合同，甲方及乙方、丙方互不承擔違約責任。

    如果乙方或丙方收到通知后15日內(nèi)不以書面形式提出異議，但拒絕根據(jù)調(diào)整后的價格支付相關(guān)費用的，甲方有權(quán)解除合同并按照原收費標準收取已提供服務的費用。

2、合同的解除

下列情況下，可以解除本合同：

（1）甲方提供的服務不符合合同約定，或因甲方或甲方工作人員的過錯造成乙方人身、財產(chǎn)損害的，乙方有權(quán)提出解除合同。

（2）如果乙方和丙方無故拖欠各項費用超過兩個月，經(jīng)甲方催告后十日內(nèi)仍不交納的，甲方有權(quán)解除合同，書面通知乙方和丙方，要求乙方出院。如果乙方在甲方發(fā)出解除合同通知后7日內(nèi)仍不出院，甲方有權(quán)提起訴訟，請求法院確認合同解除。此種情況下解除合同，乙方和丙方除應支付拖欠的服務費用、訴訟期間的養(yǎng)老服務費用，還應當支付相當于一個月服務費的違約金，并負擔由此產(chǎn)生的一切訴訟費用，包括但不限于訴訟費、甲方聘請律師的實際支出等。

（3）乙方嚴重違反甲方的規(guī)章制度，甲方有權(quán)解除合同。

（4）發(fā)生不可抗力或甲方破產(chǎn)等情況，致甲方不能履行合同，甲方在通知丙方后應協(xié)助乙方轉(zhuǎn)至其他養(yǎng)老院或送回乙方住所。

（5）乙方因疾病住醫(yī)院治療，甲方應當主動詢問乙方是否與甲方解除合同，此種情況下，乙方可解除本合同，且無需承擔提前解除合同的違約責任。如果乙方不提出解除本合同而要求保留床位或房間的，應照常向甲方交納      、      、      等費用。

（6）因甲方提出調(diào)整養(yǎng)老服務項目和（或）收費的方案，三方無法達成一致的，乙方可以提出解除合同。

（7）乙方不適應居住或管理環(huán)境，提前十日可以提出解除合同，無須承擔違約責任。甲方應在十日內(nèi)結(jié)清款項，退回押金（如有）。

 

第十一條  違約責任

1、因甲方或甲方工作人員過錯造成乙方人身或財產(chǎn)損失的，應由甲方承擔賠償責任。

2、甲方?jīng)]有按約定提供服務，應相應降低收取養(yǎng)老服務費用；由此造成乙方人身或財產(chǎn)損失的，還應當賠償乙方實際損失。

3、甲方具有資質(zhì)的服務人員的配備比例不符合規(guī)定或提供的服務不合格，經(jīng)乙方或丙方提出，甲方不及時更換或改進服務達到合格的，乙方或經(jīng)乙方書面授權(quán)后丙方有權(quán)解除合同，并要求甲方減少不合格服務部分的收費，由此造成乙方人身或財產(chǎn)損失的，還應承擔賠償責任。

4、甲方或其工作人員侵犯乙方隱私權(quán)或人格尊嚴的，造成乙方精神損害的，應承擔賠償責任。

5、甲方或其工作人員侵害乙方及丙方對甲方提供的養(yǎng)老服務的知情權(quán)的，乙方和丙方有權(quán)要求甲方改正，并承擔乙方和丙方因行使知情權(quán)發(fā)生的所有費用。造成乙方、丙方損失的還應賠償損失

6、乙方和丙方不按約定時間交納費用，除應盡快補足所拖欠的費用外，還應承擔逾期付款的違約責任，具體為：每逾期一日承擔萬分之三的違約金。

7、乙方違反甲方制定的各項規(guī)章制度造成自身傷害的，由乙方自行承擔全部責任；由此造成第三人（包括但不限于其他入院老人或親屬、甲方職工、來訪人員等）人身或財產(chǎn)損失的，由乙方承擔法律責任，丙方對此承擔連帶責任。

8、除因不可抗力、乙、丙方過錯或本合同另有約定外，甲方提出解除合同，應向乙方支付違約金，違約金的具體標準為：                    。

 

第十二條   免責條款

    因不可抗力導致甲方無法履行本合同，甲方應在發(fā)生不可抗力事件后及時通知乙丙方，本合同自動解除，各方不承擔解除合同的責任。甲方、丙方應積極協(xié)調(diào)，根據(jù)乙方的意愿選擇按下列方式妥善安置乙方：協(xié)助乙方轉(zhuǎn)至其他養(yǎng)老院或送回乙方住所。

 

第十三條  合同期限

    經(jīng)協(xié)商，確定本合同期限為     年（月），從        年  月  日起至    年    月   日止。

 

第十四條   合同期滿的處理

1、合同期滿前30天，乙方和丙方可共同申請續(xù)訂合同。

2、如果乙方和丙方在合同期滿前不共同提出續(xù)訂合同的申請，乙方應于合同到期日搬出養(yǎng)老院，辦理出院手續(xù)并結(jié)清所有費用。

3、本合同期滿后乙方既不提出續(xù)訂合同又不搬出所在的養(yǎng)老院，則本合同變更為無固定期限的合同；甲乙丙三方仍按原本合同約定內(nèi)容履行。

    若乙方或者丙方拒不按照原合同履行，甲方有權(quán)解除合同，書面通知乙方、丙方解除合同 ，要求乙方搬出養(yǎng)老院。如果乙方在甲方發(fā)出解除合同通知后7日內(nèi)仍不搬出養(yǎng)老院，按照本合同第十條第2款第（2）項辦理。

 

第十五條   通知

    在本合同中所標明的甲、乙、丙三方的地址和聯(lián)系方式為各方各自有效的通訊地址和聯(lián)系方式。一方變更通訊地址和聯(lián)絡(luò)方式應及時通知其他各方當事人。

    因一方變更通訊地址未及時通知其他各方，導致未被通知的一方發(fā)出的文件無法送達，則視為文件已經(jīng)送達。

    一方發(fā)往另一方通訊地址的掛號信、特快專遞、電報等，如果因地址不詳或查無此人或收件人拒收等原因被退回，仍視為該文件已經(jīng)送達。

    乙方入住甲方期間，有關(guān)本合同的履行事宜甲方應直接將書面通知交付乙方才視為通知或送達了乙方。

 

第十六條   糾紛的解決方式及管轄

    因本合同引發(fā)的糾紛應盡量協(xié)商解決，協(xié)商解決不成的，由甲方所在地人民法院管轄。

 

第十七條    合同附件

1、    加蓋甲方公章的甲方合法注冊登記文件復印件

2、    乙方、丙方（個人）身份證及戶口本復印件，丙方是單位的提交加蓋公章的丙方合法注冊登記文件復印件

3、    二級甲等以上醫(yī)院出具的《體檢報告》（體檢時間在一個月以內(nèi)）

4、    乙方及丙方簽字的對乙方《健康狀況陳述書》及《入住登記表》。

5、    甲方出具的、經(jīng)乙方、丙方簽字認可的《自理能力測評報告》

6、    房間設(shè)備表

7、    公共設(shè)施設(shè)備表

8、    甲方服務范圍表

（甲方應根據(jù)《養(yǎng)老服務機構(gòu)服務質(zhì)量規(guī)范》，填寫具體服務項目，如個人生活照料服務包括：協(xié)助洗臉、刷牙、理發(fā)等等。）

乙方選擇的服務項目

9、    《養(yǎng)老服務機構(gòu)服務質(zhì)量規(guī)范》

10、  甲方提供養(yǎng)老服務的各種服務項目的收費標準

11、  《北京市×××養(yǎng)老院入住須知》及甲方制定的規(guī)章制度作為本合同附件。

12、  甲乙丙三方簽字蓋章的《補充協(xié)議》。

 

第十八條   未盡事宜

     本合同如有未盡事宜，各方應另行協(xié)商簽訂補充協(xié)議，該補充協(xié)議將作為本合同附件。

 

第十九條    生效

本合同一式三份，甲、乙、丙方各一份，具有同等法律效力，自各方簽字或蓋章后生效。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

（本頁為簽字頁，以下無正文）

 

甲方：（公章）

法定代表人（簽字）：

日期：

 

乙方（簽字、蓋章或者按手印）：

日期：

 

丙方：

（簽字、蓋章或者按手印）

日期：