張家口市社會保險(xiǎn)事業(yè)管理局

關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)《河北省人力資源和社會保障廳印發(fā)河北省醫(yī)療生育保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)部控制暫行辦法》的通知

各縣區(qū)社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：

現(xiàn)將《河北省醫(yī)療生育保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)部控制暫行辦法》轉(zhuǎn)發(fā)給你們，請認(rèn)真遵照執(zhí)行。

張家口市社會保險(xiǎn)事業(yè)管理局

2014年3月19日

河北省醫(yī)療生育保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)

內(nèi)部控制暫行辦法

第一章 總 則

第一條 為強(qiáng)化全省各級醫(yī)療、生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”）業(yè)務(wù)運(yùn)行內(nèi)部管理與監(jiān)督，防范和化解經(jīng)辦管理風(fēng)險(xiǎn)，增強(qiáng)自我約束能力，調(diào)整和規(guī)范醫(yī)療、生育保險(xiǎn)管理服務(wù)工作，確保醫(yī)療、生育保險(xiǎn)基金運(yùn)行安全，根據(jù)《社會保險(xiǎn)法》、《社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制暫行辦法》、《社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制檢查評估辦法》和《河北省人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)社會保險(xiǎn)基金監(jiān)督管理工作的意見》(辦字[2012]119號)，結(jié)合我省醫(yī)療、生育保險(xiǎn)經(jīng)辦管理工作實(shí)際，特制定本辦法。

第二條 本辦法所稱經(jīng)辦業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)部控制是指為了保證醫(yī)療、生育保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)全過程實(shí)現(xiàn)有效內(nèi)部監(jiān)控，而對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各項(xiàng)業(yè)務(wù)、各環(huán)節(jié)、各崗位實(shí)施的全過程監(jiān)督、檢查、制約和控制。經(jīng)辦業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)控工作要堅(jiān)持立足實(shí)際、重點(diǎn)推進(jìn)、逐步健全和持續(xù)改進(jìn)的原則，逐步涵蓋經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)經(jīng)辦各個(gè)環(huán)節(jié)。目的是保證經(jīng)辦業(yè)務(wù)活動的規(guī)范有序，提高醫(yī)療、生育保險(xiǎn)政策法規(guī)的執(zhí)行力，確保醫(yī)療、生育保險(xiǎn)基金的安全完整，維護(hù)參保者的合法權(quán)益。

第三條 各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照編制設(shè)置部門（科室），嚴(yán)格按照業(yè)務(wù)需要設(shè)置崗位，配備負(fù)責(zé)人和工作人員。要保證各業(yè)務(wù)部門、崗位的合理設(shè)置及其職責(zé)權(quán)限的合理劃分，堅(jiān)持不相容職務(wù)和不相容崗位相互分離，確保不同部門和不同崗位之間權(quán)責(zé)分明、相互制約、相互監(jiān)督、運(yùn)轉(zhuǎn)高效。

第四條 本辦法適用于河北省各級醫(yī)療、生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各項(xiàng)經(jīng)辦業(yè)務(wù)活動。

第二章 經(jīng)辦業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)控制

第一節(jié) 參保信息管理

第五條 參保登記業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)控制

風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)一：新參保單位審核

1、控制標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)格執(zhí)行單位參保登記管理規(guī)定；（2）準(zhǔn)確核定申請參保單位的單位資格；（3）嚴(yán)格審核申請參保單位申報(bào)材料及申報(bào)數(shù)據(jù)信息的真實(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性。

２、控制措施：（1）對申請參保單位的單位性質(zhì)、參保范圍、單位職工的信息作為審核重點(diǎn)，建立逐級審核制度，對其材料的真實(shí)有效性進(jìn)行審核；（2）初審人員對申請單位提供的材料經(jīng)審核符合規(guī)定的，按照審核標(biāo)準(zhǔn)對其信息進(jìn)行核對確認(rèn)，提出初審意見；（3）復(fù)審人員按照審核標(biāo)準(zhǔn)復(fù)審無誤后，按照授權(quán)權(quán)限將審核確認(rèn)的信息錄入到計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)；（4）對相關(guān)材料進(jìn)行整理、歸檔。

3、風(fēng)險(xiǎn)等級：中。

風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)二：新參保人員審核

1、控制標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)格執(zhí)行新參保人員登記管理規(guī)定；（2）準(zhǔn)確核定申請參保人員的相關(guān)材料及參保資格；（3）嚴(yán)格審核申請參保人員相關(guān)材料及申報(bào)數(shù)據(jù)信息的真實(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性。

2、控制措施：（1）將申請參保人員的相關(guān)材料作為審核重點(diǎn)，對于涉及補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)政策，建立復(fù)審制度；（2）初審人員對申請參保人員的相關(guān)材料進(jìn)行審核，按照審核標(biāo)準(zhǔn)對其相關(guān)信息及應(yīng)補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的時(shí)間進(jìn)行核對確認(rèn)，提出初審意見；（3）復(fù)審人員按照審核標(biāo)準(zhǔn)復(fù)審無誤后，按照授權(quán)權(quán)限將審核確認(rèn)的信息錄入到計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)；（4）對相關(guān)材料進(jìn)行整理、歸檔。

3、風(fēng)險(xiǎn)等級：中。

風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)三：異地就醫(yī)人員登記

1、控制標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)格掌握異地就醫(yī)管理規(guī)定；（2）準(zhǔn)確核定參保人員異地就醫(yī)資格；（3）嚴(yán)格審核異地就醫(yī)申報(bào)材料的真實(shí)性。

2、控制措施：（1）依照異地就醫(yī)登記審核程序，建立復(fù)審制度，對異地就醫(yī)人員選定的居住地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)信息、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)蓋章情況及相關(guān)材料進(jìn)行審核；（2）初審人員按照審核標(biāo)準(zhǔn)提出初審意見；（3）復(fù)審人員按照審核標(biāo)準(zhǔn)復(fù)審無誤后，按照授權(quán)權(quán)限將審核確認(rèn)的信息錄入到計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)，同時(shí)凍結(jié)其在參保地與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店直接結(jié)算醫(yī)藥費(fèi)的資格；（4）對相關(guān)材料進(jìn)行整理、歸檔。

3、風(fēng)險(xiǎn)等級：中。

第六條 參保人員個(gè)人權(quán)益記錄變更風(fēng)險(xiǎn)控制

風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)四：在職轉(zhuǎn)退休人員個(gè)人權(quán)益記錄變更審核

1、控制標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)格執(zhí)行在職轉(zhuǎn)退休人員個(gè)人權(quán)益記錄變更管理的相關(guān)規(guī)定；（2）審核退休人員的退休身份，準(zhǔn)確核定退休人員退休審批表顯示的年齡、參加工作時(shí)間和在職轉(zhuǎn)退休人員信息時(shí)繳費(fèi)必需達(dá)到規(guī)定的年限；（3）嚴(yán)格審核申報(bào)材料的真實(shí)性。

2、控制措施：（1）建立復(fù)審制度，初審人員應(yīng)把退休人員審批表上顯示的身份、年齡和參加工作時(shí)間作為審核重點(diǎn)，確定人員身份，核準(zhǔn)醫(yī)保繳費(fèi)年限；對繳費(fèi)年限不足的，核定需補(bǔ)繳差額年限；（2）復(fù)審人員按照審核標(biāo)準(zhǔn)復(fù)審無誤后，按照授權(quán)權(quán)限將審核確認(rèn)信息錄入到計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)；（3）將補(bǔ)繳年限告知申請單位；（4）單位補(bǔ)繳到賬后辦結(jié)轉(zhuǎn)退休人員信息業(yè)務(wù)，對相關(guān)材料進(jìn)行整理、歸檔。

3、風(fēng)險(xiǎn)等級：中。

風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)五：參保人員辦理終止醫(yī)療、生育保險(xiǎn)關(guān)系和醫(yī)療待遇手續(xù)審核

1、控制標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)格執(zhí)行參保人員辦理終止醫(yī)療、生育保險(xiǎn)關(guān)系和醫(yī)療待遇的相關(guān)規(guī)定；（2）參保人員流動到本統(tǒng)籌地外或死亡終止其醫(yī)療、生育保險(xiǎn)關(guān)系和醫(yī)療待遇手續(xù)真實(shí)有效。

2、控制措施：（1）初審人員將終止醫(yī)療、生育保險(xiǎn)關(guān)系和醫(yī)療待遇人員的終止原因、轉(zhuǎn)移基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系作為審核重點(diǎn)；（2）參保人員死亡的，要審核死亡時(shí)間，對其死亡后，未及時(shí)申請終止醫(yī)療、生育保險(xiǎn)關(guān)系和醫(yī)療待遇的，建立復(fù)審制度；（3）對退休人員死亡后劃入個(gè)人賬戶的金額，按政策規(guī)定處理后，再為其辦理終止手續(xù)；對流動到本統(tǒng)籌地外終止醫(yī)療、生育保險(xiǎn)關(guān)系和醫(yī)療待遇的，審核調(diào)出時(shí)間及了解其醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移情況，涉及醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移的，按轉(zhuǎn)移程序辦理；（4）通過讀取社保（醫(yī)保）卡確定費(fèi)用結(jié)算情況，對醫(yī)療費(fèi)數(shù)據(jù)未上傳的，由信息部門上傳數(shù)據(jù)后，方可辦理終止醫(yī)療、生育保險(xiǎn)關(guān)系和醫(yī)療待遇手續(xù)；（5）復(fù)審人員按照審核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行復(fù)審，確保信息準(zhǔn)確；（6）按照授權(quán)權(quán)限將審核確認(rèn)信息錄入到計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)后，通知相關(guān)部門對個(gè)人賬戶轉(zhuǎn)出或返還金額進(jìn)行審核、轉(zhuǎn)款、返款；（7）對相關(guān)材料進(jìn)行整理、歸檔。

3、風(fēng)險(xiǎn)等級：中

第七條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系接續(xù)風(fēng)險(xiǎn)控制

風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)六：基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系接續(xù)

1、控制標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)格執(zhí)行參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系接續(xù)登記管理規(guī)定；（2）嚴(yán)格審核申報(bào)材料及申報(bào)數(shù)據(jù)的真實(shí)性。

2、控制措施：（1）將申請接續(xù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系人員在原參保地繳費(fèi)年限及個(gè)人賬戶結(jié)轉(zhuǎn)情況作為審核重點(diǎn)，建立復(fù)審制度；（2）初審人員對《參保憑證》顯示的姓名、身份證號、原參保繳費(fèi)起止時(shí)間等信息認(rèn)真核對，對其信息不能確認(rèn)的，積極主動與其原參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好業(yè)務(wù)溝通工作，并對提供的其他材料和數(shù)據(jù)信息進(jìn)行核對確認(rèn)，提出初審意見；（3）復(fù)審人員按照審核標(biāo)準(zhǔn)，對轉(zhuǎn)入材料進(jìn)行復(fù)審，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)查清原因，確保信息準(zhǔn)確；（4）涉及接收個(gè)人賬戶金額的按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)入手續(xù)；（5）按照授權(quán)權(quán)限將審核確認(rèn)的信息錄入到計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)；（6）對相關(guān)材料進(jìn)行整理、歸檔。

3、風(fēng)險(xiǎn)等級：中。

第二節(jié) 基金財(cái)務(wù)管理

第八條 參保繳費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)控制

風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)七：參保繳費(fèi)基數(shù)審核、稽核。

1、控制標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)格執(zhí)行繳費(fèi)基數(shù)審核、稽核規(guī)定；（2）準(zhǔn)確核定繳費(fèi)基數(shù)；（3）認(rèn)真審核參保單位資料和數(shù)據(jù)。

2、控制措施：（1）查閱和復(fù)制單位或部門的有關(guān)文件、財(cái)務(wù)報(bào)表、資產(chǎn)、賬簿、會計(jì)票據(jù)、憑證等資料；對單位性質(zhì)、工資總額、工資薪酬（退休費(fèi)）、養(yǎng)老保險(xiǎn)基數(shù)和養(yǎng)老金發(fā)放水平等進(jìn)行重點(diǎn)審核；（2）初審人員按照審核標(biāo)準(zhǔn)提出初審意見，確認(rèn)繳費(fèi)基數(shù)（或養(yǎng)老金），并與單位提供的數(shù)據(jù)信息進(jìn)行核對，確保數(shù)據(jù)信息準(zhǔn)確性；（3）復(fù)審人員按照審核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行復(fù)審。

3、風(fēng)險(xiǎn)等級：中

風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)八：基金征繳及到賬分配

1、控制標(biāo)準(zhǔn)：（1）根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳規(guī)定，核對參保單位征繳信息，制作征繳通知單；（2）核對參保單位繳費(fèi)憑證與征繳金額，向參保單位開具基金繳費(fèi)專用收據(jù)；（3）核對銀行繳費(fèi)進(jìn)賬憑證和征繳金額，準(zhǔn)確無誤后進(jìn)行劃撥分配；（4）嚴(yán)格執(zhí)行復(fù)審制度;（5）對基金征繳到賬匯總表、繳費(fèi)進(jìn)賬單和基金征繳專用收據(jù)進(jìn)行核對，無誤后送至?xí)?jì)進(jìn)行記賬;（6）不發(fā)生現(xiàn)金繳費(fèi)；（7）無庫存現(xiàn)金。

2、控制措施：（1）根據(jù)征繳通知單、繳費(fèi)專用收據(jù)和銀行進(jìn)賬憑證進(jìn)行核對； (2)根據(jù)繳款金額開具繳費(fèi)專用收據(jù)；（3）按業(yè)務(wù)授權(quán)，分別由專人進(jìn)行基金征繳、基金到賬錄入分配；（4）對基金繳費(fèi)進(jìn)賬單與系統(tǒng)繳費(fèi)登記的金額進(jìn)行復(fù)審，保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無誤后進(jìn)行個(gè)人賬戶劃撥；（5）準(zhǔn)確核對基金征繳到賬匯總表、繳費(fèi)進(jìn)賬單和基金征繳專用收據(jù)，無誤后送至?xí)?jì)記賬;（6）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在受理繳納醫(yī)療生育保險(xiǎn)費(fèi)業(yè)務(wù)時(shí)，應(yīng)采用委托銀行代收等方式。

3、風(fēng)險(xiǎn)等級：中

第九條 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算風(fēng)險(xiǎn)控制

風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)九：定點(diǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算

1、控制標(biāo)準(zhǔn)：（1）根據(jù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)議和結(jié)算辦法規(guī)定進(jìn)行結(jié)算；（2）準(zhǔn)確核定定點(diǎn)機(jī)構(gòu)上傳信息系統(tǒng)費(fèi)用數(shù)據(jù)；（3）根據(jù)監(jiān)督檢查結(jié)果，對不合理、違規(guī)等費(fèi)用進(jìn)行扣除。

2、控制措施：（1）對定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的等級、住院人次、次均費(fèi)用、結(jié)算方式等進(jìn)行重點(diǎn)審核；（2）業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員根據(jù)信息系統(tǒng)上傳數(shù)據(jù)和監(jiān)督檢查扣除金額進(jìn)行結(jié)算，并與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)提供的數(shù)據(jù)信息進(jìn)行核定，確保數(shù)據(jù)信息準(zhǔn)確性；（3）業(yè)務(wù)復(fù)審人員按照結(jié)算辦法和監(jiān)督檢查結(jié)果進(jìn)行復(fù)審。

3、風(fēng)險(xiǎn)等級：中

風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)十：定點(diǎn)機(jī)構(gòu)費(fèi)用撥付

1、控制標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式，結(jié)算辦法規(guī)定；（2）根據(jù)上傳費(fèi)用與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)對賬后進(jìn)行結(jié)算；（3）根據(jù)與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算后數(shù)據(jù)金額上報(bào)財(cái)政，申請專戶基金；（4）執(zhí)行復(fù)核制度；（5）按審批權(quán)限經(jīng)逐級審批后，及時(shí)向定點(diǎn)機(jī)構(gòu)撥付費(fèi)用;（6）不發(fā)生現(xiàn)金支付方式。

2、控制措施：（1）及時(shí)向財(cái)政申請基金；（2）按審批權(quán)限審批后，根據(jù)業(yè)務(wù)授權(quán)，由專人進(jìn)行定點(diǎn)機(jī)構(gòu)費(fèi)用的預(yù)撥付；（3）審核人員審核無誤后，加蓋財(cái)務(wù)章，進(jìn)行費(fèi)用撥付；（4）費(fèi)用撥付后及時(shí)將撥款憑證與費(fèi)用匯總表送至?xí)?jì)，進(jìn)行記賬；（5）采取銀行轉(zhuǎn)賬等非現(xiàn)金支付方式。

3、風(fēng)險(xiǎn)等級：高

第十條醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷財(cái)務(wù)復(fù)核風(fēng)險(xiǎn)控制

風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)十一：醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷財(cái)務(wù)復(fù)核。

1、控制標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)醫(yī)審后，政策目錄內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)報(bào)財(cái)務(wù)結(jié)算部門；（2）財(cái)務(wù)部門對政策目錄內(nèi)費(fèi)用進(jìn)行審核;（3）不發(fā)生現(xiàn)金支付方式。

2、控制措施：（1）財(cái)務(wù)初審人員對原始正規(guī)票據(jù)（財(cái)政稅務(wù)監(jiān)制）、政策目錄內(nèi)費(fèi)用進(jìn)行重點(diǎn)審核；（2）復(fù)審人員按照現(xiàn)金報(bào)銷規(guī)定進(jìn)行復(fù)審;（3）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在支付各項(xiàng)社會保險(xiǎn)待遇時(shí)，要采取銀行存折、銀行卡或社會保障卡等形式，不得直接支付現(xiàn)金。

3、風(fēng)險(xiǎn)等級：中

第十一條 財(cái)務(wù)崗位設(shè)置及票據(jù)、印章管理制度

風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)十二：會計(jì)、出納分崗負(fù)責(zé)制度

1、控制標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)格執(zhí)行崗位分設(shè)規(guī)定；（2）明確各崗位職責(zé)范圍；（3）財(cái)務(wù)人員調(diào)離，嚴(yán)格履行交接手續(xù)。

2、控制措施：（1）分設(shè)會計(jì)、出納崗位；（2）財(cái)務(wù)崗位不得與業(yè)務(wù)崗位相互兼任；（3）出納不得兼任稽核、會計(jì)檔案保管工作。

3、風(fēng)險(xiǎn)等級：中

風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)十三：財(cái)務(wù)票據(jù)與印章分別管理制度。

1、控制標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)格財(cái)務(wù)票據(jù)和印章管理分別管理規(guī)定；（2）嚴(yán)格執(zhí)行銀行存款和現(xiàn)金管理規(guī)定；（3）嚴(yán)格履行登記和審批手續(xù)。

2、控制措施：（1）財(cái)務(wù)專用章與法人代表印鑒必須分開保管；（2）不發(fā)生現(xiàn)金業(yè)務(wù)，所有業(yè)務(wù)必須通過銀行進(jìn)行，銀行票據(jù)交付和回單建立登記制度；（3）征繳票據(jù)的領(lǐng)取以及核銷建立臺賬，嚴(yán)格履行登記和審批手續(xù)。

3、風(fēng)險(xiǎn)等級：中

第十二條 基金核算及預(yù)決算風(fēng)險(xiǎn)控制

風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)十四：基金核算

1、控制標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須設(shè)立基金財(cái)務(wù)管理部門，財(cái)務(wù)管理部門嚴(yán)格執(zhí)行《社會保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》和《社會保險(xiǎn)基金會計(jì)制度》，規(guī)范使用會計(jì)科目，采取正確會計(jì)方法，依據(jù)合法有效的原始憑證進(jìn)行賬務(wù)處理，嚴(yán)格劃分不兼容崗位。（2）社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定在國有銀行開設(shè)基金收入戶、支出戶和財(cái)政專戶。

2、控制措施：(1)不兼容崗位人員相互分離；(2)貨幣、有價(jià)證券的保管與賬務(wù)處理相互分離；(3)重要空白憑證的保管與使用相互分離；(4)基金收入、支付審批與具體經(jīng)辦業(yè)務(wù)相互分離；基金發(fā)放或待遇支付與審核批準(zhǔn)相互分離；(5)業(yè)務(wù)信息處理與會計(jì)數(shù)據(jù)處理相互分離;(6)基金收支按規(guī)定實(shí)行“收支兩條線”和財(cái)政專戶管理，(7)按險(xiǎn)種分別建賬，單獨(dú)核算。各險(xiǎn)種之間、統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶之間不得相互擠占；(8)與基金開戶銀行簽訂服務(wù)協(xié)議，明確基金收入戶、支出戶的用途和資金流向；(9)大額支付的授權(quán)管理，對支出戶設(shè)定支出大額標(biāo)準(zhǔn)，超出大額標(biāo)準(zhǔn)的支出，銀行要與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行核對后方可轉(zhuǎn)出；(10)收入戶存款每月全部劃入財(cái)政專戶，月末應(yīng)當(dāng)無余額，收入戶除向財(cái)政專戶劃轉(zhuǎn)基金外，無特殊情況（參保單位由于工作失誤造成收入戶收入額與實(shí)際繳費(fèi)額不一致）不得發(fā)生其他支付業(yè)務(wù)，如有特殊情況須經(jīng)單位主管財(cái)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)簽字批準(zhǔn)后方可支出。(11)按照相關(guān)規(guī)定制定財(cái)務(wù)部門與銀行定期對賬制度，設(shè)置專人按月根據(jù)銀行對賬單與銀行存款的賬面余額進(jìn)行核對，按時(shí)編制銀行存款余額調(diào)節(jié)表。月份終了，將存款賬目余額與銀行對賬單余額核對準(zhǔn)確后，有經(jīng)辦人員、會計(jì)、部門負(fù)責(zé)人簽字確認(rèn)后存檔。指定專人定期從國庫、財(cái)政等部門取回基金收支原始憑證或復(fù)印件、銀行對賬單，按月與本單位相關(guān)明細(xì)賬核對一致。

3、風(fēng)險(xiǎn)等級：中

風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)十五：基金預(yù)決算

1、控制標(biāo)準(zhǔn)：（1）根據(jù)《社會保險(xiǎn)法》和《社會保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》的規(guī)定，建立健全基金預(yù)決算管理制度。（2）社會保險(xiǎn)基金按照統(tǒng)籌層次設(shè)立預(yù)算、決算。（3）社會保險(xiǎn)基金預(yù)算、決算按照社會保險(xiǎn)項(xiàng)目分別編制。（4）社會保險(xiǎn)基金預(yù)算、決算草案的編制、審核和批準(zhǔn)，依照法律和國務(wù)院規(guī)定執(zhí)行。

2、控制措施：（1）預(yù)算編制工作應(yīng)在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人的直接領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行；（2）社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)部門會同相關(guān)部門，按照基金預(yù)決算編制原則、內(nèi)容和要求，根據(jù)本年度預(yù)算執(zhí)行情況，科學(xué)測算下年度基金收支情況，編制基金收支預(yù)算草案；（3）預(yù)算草案編制完成后，須按規(guī)定程序進(jìn)行上報(bào)、審核、批準(zhǔn)后方可執(zhí)行；（4）認(rèn)真分析基金的收支情況，定期向同級財(cái)政和人力資源社會保障部門匯報(bào)預(yù)算執(zhí)行情況，并加強(qiáng)基金監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)立即采取措施解決；（5）根據(jù)年度業(yè)務(wù)發(fā)生數(shù)據(jù)，準(zhǔn)確填報(bào)決算數(shù)據(jù)。

3、風(fēng)險(xiǎn)等級：中

第三節(jié)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店監(jiān)督管理

第十三條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店監(jiān)督管理風(fēng)險(xiǎn)控制

風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)十六：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店監(jiān)督管理

1、控制標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)格執(zhí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店管理辦法；（2））認(rèn)真履行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店服務(wù)協(xié)議；（3）認(rèn)真執(zhí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店考核辦法及醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策、法律法規(guī)。

2、控制措施：

(1）現(xiàn)場監(jiān)督?，F(xiàn)場監(jiān)督檢查時(shí)，必須由兩人以上經(jīng)辦人員進(jìn)行工作；根據(jù)監(jiān)查情況現(xiàn)場填寫“現(xiàn)場監(jiān)督檢查記錄單”，并經(jīng)所查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店在場人員簽字確認(rèn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場檢查重點(diǎn)是門診和病房，核對病人身份和診療情況，杜絕掛床住院、冒名頂替、假用藥、假檢查、假治療及串換診療項(xiàng)目等；零售藥房重點(diǎn)檢查是否存在超劑量、超規(guī)格大處方、過期藥、三無藥及串換生活用品，嚴(yán)格掌握處方藥相關(guān)規(guī)定。監(jiān)督人員根據(jù)現(xiàn)場檢查情況及有關(guān)規(guī)定提出處理意見，報(bào)主管領(lǐng)導(dǎo)審批后通知所查定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，限期反饋意見后，報(bào)主要領(lǐng)導(dǎo)審批后組織實(shí)施。

（2）抽調(diào)病歷、處方檢查。監(jiān)督人員要對抽調(diào)病歷與費(fèi)用明細(xì)、處方與微機(jī)小票核查，重點(diǎn)檢查是否因病施治、合理用藥，分解住院、降低住院標(biāo)準(zhǔn)等；藥店處方是否存在超劑量、超規(guī)格大處方及是否存在串換生活用品等進(jìn)行初步審核。將發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行歸類登記，復(fù)審人員對病歷進(jìn)行二次審核，并對初審人員的審核記錄進(jìn)行核對后提出初步處理意見，報(bào)主管領(lǐng)導(dǎo)審批后通知所查定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，限期反饋意見后，經(jīng)主要領(lǐng)導(dǎo)審批后組織實(shí)施。

（3）網(wǎng)上監(jiān)控。監(jiān)督人員在網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控時(shí)，初審人員通過調(diào)取參保人員就醫(yī)數(shù)據(jù)和就醫(yī)情況，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)監(jiān)控門診和住院病人驟增、多次住院、跨科室診療、頻繁開藥、超量開藥、過度檢查、過度醫(yī)療等可疑問題；對定點(diǎn)零售藥店重點(diǎn)監(jiān)控頻繁刷卡、超量取藥等問題進(jìn)行分析，對違規(guī)數(shù)據(jù)形成書面監(jiān)控結(jié)果初步意見；復(fù)審人員對初步意見進(jìn)行二次審核，提出下一步監(jiān)督檢查處理意見，報(bào)送主管領(lǐng)導(dǎo)審批后組織實(shí)施。

（4）年度考核。監(jiān)督人員按照考核辦法采取實(shí)地考核、網(wǎng)上考核、數(shù)據(jù)考核，對各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行分值評價(jià)，形成考核結(jié)果，報(bào)主管領(lǐng)導(dǎo)同意后實(shí)施。

（5)對相關(guān)材料進(jìn)行整理、歸檔

3、風(fēng)險(xiǎn)等級：高

第十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店聯(lián)網(wǎng)開通驗(yàn)收風(fēng)險(xiǎn)控制

風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)十七 聯(lián)網(wǎng)開通驗(yàn)收

1、控制標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)格執(zhí)行《河北省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》、《河北省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》、《河北省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店管理辦法》、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店服務(wù)協(xié)議等有關(guān)政策規(guī)定。

2、控制措施：建立和完善受理審核、現(xiàn)場檢查和逐級領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)的控制措施，嚴(yán)格執(zhí)行準(zhǔn)入和退出制度。

⑴受理審核

申請醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或零售藥店攜帶醫(yī)保行政主管部門的批件，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請開通。

（2)組織培訓(xùn)

對申請醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或零售藥店進(jìn)行先培訓(xùn)后驗(yàn)收，就申報(bào)材料準(zhǔn)備、必備的設(shè)施設(shè)備配置要求等相關(guān)規(guī)定進(jìn)行規(guī)范。

（3)現(xiàn)場檢查

由兩名以上工作人員組成驗(yàn)收小組，對申請聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或零售藥店，對照申報(bào)材料，對人員資質(zhì)、營業(yè)場地、設(shè)施設(shè)備進(jìn)行現(xiàn)場核查；對定點(diǎn)藥店申請人的相關(guān)人員資質(zhì)、營業(yè)場所、倉儲設(shè)施，營業(yè)面積、經(jīng)營的藥品和其他商品目錄等進(jìn)行現(xiàn)場核查，并提出檢查結(jié)果意見。

（4)作出醫(yī)保開通決定

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)主管領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)檢查結(jié)果意見，作出是否準(zhǔn)予開通決定的復(fù)審意見后，報(bào)送主要領(lǐng)導(dǎo)審簽。準(zhǔn)予開通為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或零售藥店的，出具確認(rèn)開通意見書；不宜開通的，出具不予開通意見書，經(jīng)整改三次驗(yàn)收不合格的，當(dāng)年不再受理開通資格。

（5）對相關(guān)材料進(jìn)行整理、歸檔。

3、風(fēng)險(xiǎn)等級：高

第十五條 舉報(bào)投訴受理風(fēng)險(xiǎn)控制

風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)十八 舉報(bào)投訴

1、控制標(biāo)準(zhǔn)：《河北省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》、《河北省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》、《河北省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店管理辦法》、定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議或合同和行政執(zhí)法等相關(guān)政策及法律法規(guī)。

2、控制措施：建立受理、調(diào)查、處理相分離的制約辦法和控制措施。

(1）受理：接待人員按照有關(guān)規(guī)定對群眾舉報(bào)的問題進(jìn)行登記，提出是否受理的初審意見，報(bào)主管領(lǐng)導(dǎo)審批。署名投訴人或舉報(bào)人的個(gè)人信息屬秘密事項(xiàng)，不得向任何人泄露。

（2)調(diào)查：經(jīng)辦人員對受理事項(xiàng)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并提出處理意見，調(diào)查取證、收集材料要真實(shí)、全面、翔實(shí)、準(zhǔn)確，形成書面意見報(bào)送主管領(lǐng)導(dǎo)復(fù)審；

（3）處理及反饋：對于事實(shí)清楚、情節(jié)簡單的舉報(bào)事項(xiàng)進(jìn)行簡易處理；對于被投訴舉報(bào)對象存有過錯(cuò)的，進(jìn)行糾錯(cuò)，并報(bào)送主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)實(shí)施，責(zé)成被投訴舉報(bào)對象限期解決問題；被投訴舉報(bào)對象違規(guī)違法行為事實(shí)清楚、證據(jù)確鑿的，報(bào)請主管領(lǐng)導(dǎo)和主要領(lǐng)導(dǎo)，移交相關(guān)部門處理；對于查實(shí)的舉報(bào)問題,責(zé)令有關(guān)機(jī)構(gòu)制定整改措施，抓好整改落實(shí)，防止違規(guī)問題的再次發(fā)生;對典型案例，要深入剖析原因，抓住突出問題和薄弱環(huán)節(jié)，提出對策措施，健全完善長效管理機(jī)制。署名投訴舉報(bào)的，查處結(jié)果須答復(fù)投訴舉報(bào)人并聽取其意見，做好相關(guān)工作。

（4）對相關(guān)材料進(jìn)行整理、歸檔。

3、風(fēng)險(xiǎn)等級：中。

第四節(jié) 待遇審核管理

第十六條 待遇審核管理風(fēng)險(xiǎn)控制。

風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)十九：轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批

1、控制標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)格執(zhí)行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理規(guī)定；（2）準(zhǔn)確核定申請轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格；（3）準(zhǔn)確核定轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員資格及所轉(zhuǎn)醫(yī)院的資格；（4）嚴(yán)格審核轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申報(bào)材料的真實(shí)性、完整性。

2、控制措施：（1）依照轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批程序，建立復(fù)審機(jī)制，對申請人所患疾病是否符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院要求、提供病歷資料的真實(shí)性做重點(diǎn)審核；（2）初審人員按照審批標(biāo)準(zhǔn)提出初審意見，不得超范圍、超時(shí)間、超限額審批；（3）復(fù)審人員按照審批標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行復(fù)審，主管領(lǐng)導(dǎo)定期抽查；（4）對相關(guān)材料進(jìn)行整理、歸檔。

3、風(fēng)險(xiǎn)等級：中。

風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)二十：特殊疾病、慢性病審批

1、控制標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)格執(zhí)行特殊疾病、慢性病管理規(guī)定；（2）準(zhǔn)確核定申請?zhí)厥饧膊?、慢性病人員資格；（3）嚴(yán)格審核特殊疾病、慢性病申報(bào)材料的真實(shí)性、完整性。

2、控制措施：（1）依照特殊疾病、慢性病登記審批程序，建立以初審、復(fù)審、審批為主體的內(nèi)控制度，對參保職工所申報(bào)的病種、提供病歷資料做重點(diǎn)審核；（2）初審人員按照審批標(biāo)準(zhǔn)提出初審意見，不得超范圍、超時(shí)間、超病種審批；（3）組織醫(yī)學(xué)專家按照審批標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行復(fù)審后，送主管領(lǐng)導(dǎo)、主要領(lǐng)導(dǎo)審批；（4）對相關(guān)材料進(jìn)行整理、歸檔。

3、風(fēng)險(xiǎn)等級：高。

風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)二十一：急診備案審核

1、控制標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)格掌握急診備案審批管理規(guī)定；（2）準(zhǔn)確核定申請急診備案人員資格；（3）嚴(yán)格審核急診備案申報(bào)材料的真實(shí)性、完整性。

2、控制措施：（1）依照急診備案審批程序，建立復(fù)審機(jī)制，對參保職工所患疾病是否符合急診、申請時(shí)限做重點(diǎn)審核；（2）初審人員按照審批標(biāo)準(zhǔn)提出初審意見，不得超范圍、超時(shí)間、超限額審批；（3）復(fù)審人員按照審批標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行復(fù)審，主管領(lǐng)導(dǎo)定期抽查；（4）對相關(guān)材料進(jìn)行整理、歸檔。

3、風(fēng)險(xiǎn)等級：中。

風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)二十二：特殊檢查、特殊治療審批

1、控制標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)格執(zhí)行特殊檢查、特殊治療管理規(guī)定；（2）準(zhǔn)確核定申請?zhí)厥鈾z查、特殊治療醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格；（3）準(zhǔn)確核定特殊檢查、特殊治療人員資格（4）嚴(yán)格審核特殊檢查、特殊治療申報(bào)材料的真實(shí)性、完整性。

2、控制措施：（1）依照特殊檢查、特殊治療審批程序，建立復(fù)審機(jī)制，對申請人提供病歷資料的疾病與治療是否一致做重點(diǎn)審核；（2）初審人員按照審批標(biāo)準(zhǔn)提出初審意見，不得超范圍、超時(shí)間、超限額審批；（3）復(fù)審人員按照審批標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行復(fù)審，主管領(lǐng)導(dǎo)定期抽查；（4）對相關(guān)材料進(jìn)行整理、歸檔。

3、風(fēng)險(xiǎn)等級：高。

風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)二十三：醫(yī)療費(fèi)用審核

1、控制標(biāo)準(zhǔn)：（1）認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療費(fèi)用審核報(bào)銷管理規(guī)定；（2）準(zhǔn)確核定申請醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷人員資格；（2）準(zhǔn)確核定異地就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格；（3）嚴(yán)格審核醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)材料的真實(shí)性和完整性。

2、控制措施：依據(jù)醫(yī)療費(fèi)用審核報(bào)銷審批程序，建立以初審、復(fù)審、審批為主體的多層次內(nèi)控制度，對醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的審批手續(xù)、病歷資料、票據(jù)、費(fèi)用明細(xì)的真實(shí)性和完整性做重點(diǎn)審核。（1）就醫(yī)資格審核，初審人員首先對急診備案的參保職工所患疾病是否符合急診和急診備案資料進(jìn)行核定；轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、特檢特治申請人提供病歷資料的疾病和審批單是否一致做重點(diǎn)審核；異地安置人員病歷資料與其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息是否一致做重點(diǎn)審核。（2）現(xiàn)金醫(yī)療費(fèi)審核，初審人員按照藥品目錄、診療目錄及服務(wù)設(shè)施目錄對醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行核定；初審人員根據(jù)核定和審核結(jié)果提出初審意見，并簽字蓋章。（3）復(fù)審人員按照報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行復(fù)審，提出復(fù)審意見，并簽字蓋章。（4）報(bào)銷單按程序經(jīng)主管領(lǐng)導(dǎo)審定后報(bào)主要領(lǐng)導(dǎo)審簽；（5）對相關(guān)材料進(jìn)行整理、歸檔。

3、風(fēng)險(xiǎn)等級：高。

第五節(jié) 生育保險(xiǎn)管理

第十七條 生育保險(xiǎn)待遇審核風(fēng)險(xiǎn)控制

風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)二十四：生育備案

1、控制標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)格掌握生育待遇備案審核管理規(guī)定；（2）準(zhǔn)確核定申請生育待遇人員資格；（3）嚴(yán)格審核生育待遇審批申報(bào)材料的真實(shí)性、完整性。

2、控制措施：（1）依照生育備案審核程序，建立審查機(jī)制，對妊娠女職工是否符合國家生育政策、異地生育、急診、補(bǔ)錄等各類情況做重點(diǎn)審核；（2）審核人員按照備案標(biāo)準(zhǔn)提出審核意見；（3）按照審核標(biāo)準(zhǔn)，主管領(lǐng)導(dǎo)復(fù)審；（4）對相關(guān)材料進(jìn)行整理、歸檔。

3、風(fēng)險(xiǎn)等級：中

風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)二十五：生育津貼申領(lǐng)

1、控制標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)格生育津貼申領(lǐng)管理規(guī)定；（2）準(zhǔn)確核定生育生育津貼申領(lǐng)人員資格；（3）準(zhǔn)確核算申領(lǐng)標(biāo)準(zhǔn)；（4）嚴(yán)格審核生育津貼申報(bào)材料的真實(shí)性、完整性。

2、控制措施：（1）依照生育津貼申領(lǐng)程序，建立復(fù)審機(jī)制，對申請人提供的申報(bào)材料的真實(shí)性、完整性做重點(diǎn)審核；（2）初審人員按照審批標(biāo)準(zhǔn)提出初審意見，打印生育津貼審核單，并確認(rèn)簽字；（3）復(fù)審人員按照審批標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行復(fù)審，提出復(fù)審意見，打印生育津貼報(bào)銷票據(jù)；（4）報(bào)銷材料按程序經(jīng)部門主管領(lǐng)導(dǎo)審簽；（5）對相關(guān)材料進(jìn)行整理、歸檔。

3、風(fēng)險(xiǎn)等級：高。

第六節(jié) 信息系統(tǒng)控制

第十八條 醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)與管理

風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)二十六：信息系統(tǒng)建設(shè)與安全

1、控制標(biāo)準(zhǔn)：

（1）信息系統(tǒng)建設(shè)符合國家和省有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，特別是要符合相關(guān)安全規(guī)范的要求;

（2）建立信息系統(tǒng)安全管理制度；

（3）信息系統(tǒng)物理環(huán)境安全；

（4）網(wǎng)絡(luò)安全和防毒措施規(guī)范。

2、控制措施：

（1）配置信息技術(shù)管理部門，負(fù)責(zé)包括信息系統(tǒng)建設(shè)、安全、開發(fā)、維護(hù)在內(nèi)的所有相關(guān)信息技術(shù)管理的工作。

（2）醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)應(yīng)符合《中華人民共和國計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)安全保護(hù)條例》、《勞動和社會保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)信息結(jié)構(gòu)通則》和《社會保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)指標(biāo)體系》等國家和省有關(guān)的要求。

（3）建立并完善相關(guān)安全管理制度，形成合力，規(guī)范和指導(dǎo)信息系統(tǒng)安全管理工作。

（4）對信息系統(tǒng)中使用的信息安全產(chǎn)品實(shí)行安全等級管理，選用正規(guī)商家的合格產(chǎn)品，并要確保得到原廠商或技術(shù)服務(wù)商的運(yùn)行維護(hù)和軟件升級服務(wù);嚴(yán)禁使用盜版數(shù)據(jù)庫軟件建立業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)庫；嚴(yán)禁在沒有維保服務(wù)支持的設(shè)備上線運(yùn)行。

（5）業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)庫原則上建設(shè)在人社部門內(nèi)統(tǒng)一的數(shù)據(jù)中心機(jī)房，嚴(yán)禁建設(shè)在代理機(jī)構(gòu)、企業(yè)等場所或?qū)嵭械谌酵泄?；?shù)據(jù)中心機(jī)房建設(shè)應(yīng)符合國家標(biāo)準(zhǔn)，做好溫濕度調(diào)節(jié)、防火、防水、防塵、防磁、防雷擊等工作；出入機(jī)房應(yīng)有嚴(yán)格的審批程序，外來人員進(jìn)入機(jī)房服務(wù)時(shí)，一定要有專人在場陪同，嚴(yán)禁外來人員在無人監(jiān)管狀態(tài)下單獨(dú)操作機(jī)房計(jì)算機(jī)設(shè)備。

（6）嚴(yán)禁業(yè)務(wù)生產(chǎn)庫直接于互聯(lián)網(wǎng)等外網(wǎng)相連接；業(yè)務(wù)專網(wǎng)應(yīng)統(tǒng)一分配指定ip地址，嚴(yán)禁通過dhcp分配ip地址；醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)專網(wǎng)必須與外網(wǎng)或因特網(wǎng)物理隔離，嚴(yán)禁醫(yī)保業(yè)務(wù)用機(jī)不經(jīng)物理隔離直接聯(lián)通外網(wǎng)，或分時(shí)在內(nèi)外網(wǎng)間切換使用。醫(yī)保業(yè)務(wù)用機(jī)必須安裝防毒和殺毒軟件。

3、風(fēng)險(xiǎn)等級：高

風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)二十七：信息系統(tǒng)開發(fā)和維護(hù)

1、控制標(biāo)準(zhǔn)：

（1）信息系統(tǒng)的開發(fā)和維護(hù)，應(yīng)符合相關(guān)法律政策法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范；

（2）信息系統(tǒng)應(yīng)有明確防范風(fēng)險(xiǎn)控制的要求和功能；

（3）系統(tǒng)維護(hù)規(guī)范。

2、控制措施：

（1）系統(tǒng)的業(yè)務(wù)需求由業(yè)務(wù)部門提出，應(yīng)符合醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)、政策的規(guī)定；信息技術(shù)管理部門負(fù)責(zé)組織對需求進(jìn)行可行性分析，并將內(nèi)部控制環(huán)節(jié)納入到開發(fā)設(shè)計(jì)內(nèi)容之中。

（2）開發(fā)完畢的信息系統(tǒng)或程序應(yīng)具備操作留痕和日志審計(jì)的控制機(jī)制，保證業(yè)務(wù)經(jīng)辦操作的可稽核性和可追溯性；設(shè)置日志審計(jì)策略，記錄包括業(yè)務(wù)操作人員、系統(tǒng)管理員等所有人員在內(nèi)的，對業(yè)務(wù)及數(shù)據(jù)庫的增、減、刪、改等所有的操作。

（3）信息系統(tǒng)在投入使用前要通過測試和驗(yàn)收。測試要求有提出需求負(fù)責(zé)人員及業(yè)務(wù)使用人員參與；測試結(jié)果得到業(yè)務(wù)使用部門的驗(yàn)收認(rèn)可后方可投入使用；信息技術(shù)管理部門要妥善保存好業(yè)務(wù)需求、測試記錄、源程序和相關(guān)完整的技術(shù)資料。

（4）新舊信息系統(tǒng)切換應(yīng)制定詳細(xì)的實(shí)施計(jì)劃，并做好日志記錄。新系統(tǒng)切換前要做好進(jìn)行整體壓力測試，避免新系統(tǒng)出現(xiàn)性能瓶頸。對涉及數(shù)據(jù)遷移的情形，遷移前要做好數(shù)據(jù)備份，并在上線計(jì)劃中明確應(yīng)急預(yù)案，保證新系統(tǒng)一旦失效，能夠順利切換回原狀。

（5）系統(tǒng)功能有任何修改要求和業(yè)務(wù)需求時(shí)，都必須有正式的修改請求和程序；要符合系統(tǒng)開發(fā)和維護(hù)控制標(biāo)準(zhǔn)，維護(hù)人員的活動記錄和程序的變動情況應(yīng)記錄在維護(hù)日志中，并長期保存；系統(tǒng)操作人員和使用者只能提出維護(hù)要求，不能對系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)修改。

（6）硬件設(shè)備出現(xiàn)故障需要維修時(shí)，服務(wù)器等關(guān)鍵設(shè)備必須現(xiàn)場維修，不得外送；確實(shí)需要外修時(shí)，硬盤一定要摘下或作信息消除處理；硬盤數(shù)據(jù)需要外部數(shù)據(jù)恢復(fù)服務(wù)時(shí)，一定要有專人全程現(xiàn)場監(jiān)控。

3、風(fēng)險(xiǎn)等級：中

風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)二十八：系統(tǒng)應(yīng)用和管理

1、控制標(biāo)準(zhǔn)：

（1）系統(tǒng)操作符合相應(yīng)規(guī)范和權(quán)限；

（2）管理規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。

2、控制措施：

（1）規(guī)范操作程序和工作標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行操作業(yè)務(wù)人員持證上崗制度；參加業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)考核合格者，方能按規(guī)定權(quán)限進(jìn)行系統(tǒng)操作。

（2）通過劃分子系統(tǒng)、業(yè)務(wù)管理模塊來明確劃分各部門、不同工作崗位相應(yīng)的工作職能和管理操作權(quán)限，每個(gè)管理人員、業(yè)務(wù)人員有明確的業(yè)務(wù)管理和操作界面，并對其職責(zé)范圍內(nèi)的工作負(fù)責(zé)。

（3）信息系統(tǒng)要對每項(xiàng)業(yè)務(wù)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)或原始數(shù)據(jù)的入庫提供合格性控制和邏輯性校驗(yàn)；對關(guān)鍵業(yè)務(wù)提供獨(dú)立的復(fù)核、審批操作模塊。

（4）信息技術(shù)管理部門負(fù)責(zé)對信息系統(tǒng)日志、數(shù)據(jù)庫日志、用戶權(quán)限情況、入網(wǎng)計(jì)算機(jī)情況、業(yè)務(wù)政策參數(shù)、軟件版本控制、有誤異常數(shù)據(jù)產(chǎn)生、數(shù)據(jù)備份情況等進(jìn)行檢查，填寫紙質(zhì)日志并歸檔保存。

3、風(fēng)險(xiǎn)等級：中

風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)二十九：系統(tǒng)用戶權(quán)限和口令管理

1、控制標(biāo)準(zhǔn)：

（1）科學(xué)、合理地劃分用戶的操作和使用權(quán)限，嚴(yán)格用戶授權(quán)管理。

（2）系統(tǒng)用戶的劃分要遵循分級原則，權(quán)限只能由高到低進(jìn)行管控。如：超級系統(tǒng)管理員、系統(tǒng)管理員、業(yè)務(wù)用戶。

（3）用戶口令要遵循私密性、動態(tài)性的管理原則。

2、控制措施：

（1）業(yè)務(wù)部門按照具體分工和工作需要設(shè)定信息系統(tǒng)操作人員的業(yè)務(wù)操作崗位權(quán)限，經(jīng)審批并書面提交信息管理部門進(jìn)行權(quán)限設(shè)置。

（2）因工作需要增減、變動崗位和權(quán)限，經(jīng)審批后業(yè)務(wù)部門應(yīng)書面提交信息管理部門進(jìn)行相應(yīng)工作人員崗位和權(quán)限的變更。嚴(yán)禁發(fā)生串崗、濫用權(quán)限，導(dǎo)致工作秩序混亂和責(zé)任無法分清，造成重大責(zé)任事故。

（3）非業(yè)務(wù)操作人員不得直接操作業(yè)務(wù)系統(tǒng)。確實(shí)需要的，應(yīng)通過系統(tǒng)管理員為其建立臨時(shí)用戶權(quán)限進(jìn)入，不得使用他人用戶身份登錄和操作；嚴(yán)禁系統(tǒng)設(shè)計(jì)、軟件開發(fā)等技術(shù)人員介入實(shí)際的業(yè)務(wù)操作。

（4）業(yè)務(wù)系統(tǒng)的用戶口令設(shè)置不少于四位，并由工作人員自行設(shè)置，不得將口令暴露給任何人，不得將口令保留書面記載及電子文檔。

（5）系統(tǒng)管理員用戶的密碼應(yīng)由2名或以上系統(tǒng)管理員分段管理，用戶密碼必須通過復(fù)雜性檢驗(yàn)，總位數(shù)不少于6位。如果條件允許，除了用戶與密碼外，系統(tǒng)管理員應(yīng)持有加載ca證書的密鑰方能進(jìn)入數(shù)據(jù)庫。

（6）工作人員使用的密碼口令要定期更換，不得向他人泄漏。特殊情況下需使用他人權(quán)限，業(yè)務(wù)部門負(fù)責(zé)人應(yīng)申請調(diào)整權(quán)限；嚴(yán)禁使用他人的用戶名和密碼進(jìn)入信息系統(tǒng)辦理任何業(yè)務(wù)。

3、風(fēng)險(xiǎn)等級：中

風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)三十：數(shù)據(jù)安全管理

1、控制標(biāo)準(zhǔn)：

（1）建立數(shù)據(jù)安全管理制度；

（2）數(shù)據(jù)要保持其準(zhǔn)確性、完整性和原始性，不得隨意修改；

（3）建立多形式、多渠道的數(shù)據(jù)備份策略和恢復(fù)機(jī)制。建立備份策略要同時(shí)建立配套恢復(fù)方案，數(shù)據(jù)要確?；謴?fù)到最后或最近備份時(shí)間點(diǎn)。

2、控制措施：

（1）建立數(shù)據(jù)安全管理制度，所有業(yè)務(wù)經(jīng)辦數(shù)據(jù)的操作都必須依照制度執(zhí)行。

（2）因業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作造成的數(shù)據(jù)錯(cuò)誤，應(yīng)由業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作人員通過系統(tǒng)前臺業(yè)務(wù)程序進(jìn)行更正。

（3）原則上不得對系統(tǒng)后臺數(shù)據(jù)庫進(jìn)行操作，確實(shí)需要對數(shù)據(jù)庫基礎(chǔ)數(shù)據(jù)或結(jié)果數(shù)據(jù)修改時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照數(shù)據(jù)修改流程和要求審批，由信息技術(shù)管理部門操作修改，并填寫相關(guān)記錄表單，永久留檔保存。

（4）嚴(yán)禁接入外網(wǎng)的電腦存有任何業(yè)務(wù)經(jīng)辦涉密數(shù)據(jù)和文件；嚴(yán)禁沒有經(jīng)過信息技術(shù)管理部門許可，使用外來電腦和存儲設(shè)備接入醫(yī)保業(yè)務(wù)專網(wǎng)。

（5）數(shù)據(jù)的提取和交換，應(yīng)經(jīng)過本部門主管領(lǐng)導(dǎo)與信息技術(shù)管理部門的審批，防止數(shù)據(jù)泄密；對能夠接觸到業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的所有人員包括內(nèi)部工作人員、軟件開發(fā)和維護(hù)技術(shù)員等，要求其做出數(shù)據(jù)保密承諾，明確泄密造成損失時(shí)應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任。

（6）定期對中心數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)和日志進(jìn)行冷、熱備份、磁帶備份，異地備份，確保數(shù)據(jù)安全；嚴(yán)禁與生產(chǎn)庫存儲系統(tǒng)共用同一物理存儲設(shè)備進(jìn)行數(shù)據(jù)備份。嚴(yán)禁非系統(tǒng)管理人員進(jìn)入備份服務(wù)設(shè)備，合理制定備份周期，備份數(shù)據(jù)要妥善保管。

3、風(fēng)險(xiǎn)等級：高

風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)三十一：災(zāi)難恢復(fù)與應(yīng)急處理

1、控制標(biāo)準(zhǔn)：

（1）建立和落實(shí)相關(guān)應(yīng)急制度和預(yù)案。

（2）具備可靠的信息數(shù)據(jù)恢復(fù)能力，避免或減少因突發(fā)災(zāi)難、故障造成的損失。

2、控制措施：

（1）建立災(zāi)難恢復(fù)和安全應(yīng)急預(yù)案，完善業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)恢復(fù)和應(yīng)急安全措施，進(jìn)行排除故障、災(zāi)難恢復(fù)的演習(xí)，確保信息系統(tǒng)具有可靠信息數(shù)據(jù)恢復(fù)能力。

（2）建立安全應(yīng)急小組，明確各自角色和責(zé)任，當(dāng)出現(xiàn)信息安全緊急事件時(shí)，所有經(jīng)辦工作人員要聽從應(yīng)急小組的指揮和調(diào)度。

（3）應(yīng)急處理應(yīng)遵循下列原則：首先保證人員安全；其次保證業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)、關(guān)鍵設(shè)備安全；三是保護(hù)一般信息設(shè)備和財(cái)產(chǎn)安全。

3、風(fēng)險(xiǎn)等級：中

第七節(jié) 業(yè)務(wù)檔案管理

第十九條業(yè)務(wù)檔案管理風(fēng)險(xiǎn)控制

風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)三十二：檔案收集整理

1、控制標(biāo)準(zhǔn):檔案資料收集齊全，分類清楚，及時(shí)歸檔。

2、控制措施：（1）建立兼職檔案員制度。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各個(gè)業(yè)務(wù)部門需明確兼職檔案員負(fù)責(zé)本部門存檔業(yè)務(wù)資料的歸集、整理、移交等管理工作，包括負(fù)責(zé)檢驗(yàn)業(yè)務(wù)資料的有效性，確保歸檔資料完整無缺。（2）檔案收集應(yīng)貫徹“誰經(jīng)辦、誰收集”和“以業(yè)務(wù)終結(jié)崗位為歸檔責(zé)任人”的原則，隨時(shí)將分散在本部門各崗位人員手中已辦結(jié)的文件或業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)報(bào)表、憑證等各種形式和載體的醫(yī)療、生育保險(xiǎn)文件資料收集齊全，并分類存放，及時(shí)立卷歸檔。

3、風(fēng)險(xiǎn)等級：高。

風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)三十三：檔案移交

1、控制標(biāo)準(zhǔn)：檔案資料移交時(shí)存檔資料齊全，手續(xù)完備。

2、控制措施：（1）建立歸檔資料移交登記制度。登記內(nèi)容包括業(yè)務(wù)部門向檔案管理部門移交歸檔資料的時(shí)間、內(nèi)容類別和資料數(shù)量等。（2）各部門在移交檔案時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格履行手續(xù)，按照河北省社會保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案管理辦法和移交清冊所列內(nèi)容進(jìn)行交接，并由移交、接收雙方負(fù)責(zé)人監(jiān)交。交接完畢后，交接人、監(jiān)交人應(yīng)在移交清冊上簽名、蓋章。移交清冊長期保管。

3、風(fēng)險(xiǎn)等級：中。

風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)三十四：檔案保管

1、控制標(biāo)準(zhǔn):按照河北省社會保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案管理辦法的要求歸集、分類、保管、移交、銷毀、使用檔案，檔案管理硬件設(shè)施符合規(guī)定。

2、控制措施：（1）檔案人員應(yīng)定期檢查檔案保管情況，對破損檔案及時(shí)修補(bǔ)或采取相應(yīng)措施。嚴(yán)格做好檔案的收進(jìn)、移出、利用等日常的登記、統(tǒng)計(jì)工作，做到帳物相符，有據(jù)可查。不斷完善檔案管理方法和檔案保護(hù)技術(shù)，充分利用計(jì)算機(jī)技術(shù)實(shí)施管理，提高保管、服務(wù)質(zhì)量和效率。（2）檔案管理部門要嚴(yán)格按照保管期限，分類、立卷、存檔各類檔案。檔案管理工作人員應(yīng)定期檢查庫房溫度、濕度、搬運(yùn)檔案時(shí)要避免人為的損壞，發(fā)現(xiàn)保存檔案破損或歸檔錯(cuò)誤時(shí)，應(yīng)按規(guī)定及時(shí)修正。

3、風(fēng)險(xiǎn)等級：中。

第三章 內(nèi)部監(jiān)督與檢查

第二十條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)督體現(xiàn)在醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)各環(huán)節(jié)，各職能部門都要承擔(dān)相應(yīng)監(jiān)督職責(zé)，建立分工協(xié)作，各負(fù)其責(zé)的監(jiān)督格局。

第二十一條 各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)部門應(yīng)建立內(nèi)部牽制、監(jiān)督機(jī)制，按照職責(zé)對業(yè)務(wù)流程、風(fēng)險(xiǎn)控制措施的落實(shí)進(jìn)行定期自查。

第二十二條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)組織力量或指定專門部門，定期或不定期對各業(yè)務(wù)部門風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)控執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題或檢查結(jié)果應(yīng)依照程序及時(shí)處理和通報(bào)。

第二十三條 各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立健全經(jīng)辦業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)防控考評機(jī)制和獎(jiǎng)懲制度，建立風(fēng)險(xiǎn)防控過錯(cuò)責(zé)任追究制度，強(qiáng)化內(nèi)部監(jiān)督制約。

第二十四條 經(jīng)辦人員未按經(jīng)辦業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)控辦法要求執(zhí)行，對經(jīng)辦業(yè)務(wù)運(yùn)行產(chǎn)生重大影響，或造成重大損失的，要依法給予行政處分。對違反業(yè)務(wù)流程和經(jīng)辦業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)控辦法，發(fā)生工作差錯(cuò)又未能及時(shí)糾正的，實(shí)行一票否決，取消具體經(jīng)辦人參加年度考核評先的資格。情節(jié)嚴(yán)重，觸犯法律法規(guī)的，依法追究其相應(yīng)法律責(zé)任。對危及基金安全或已造成基金損失的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要及時(shí)向同級社會保險(xiǎn)行政部門報(bào)告，提出處置建議，涉嫌違法的，還需向有關(guān)司法機(jī)構(gòu)報(bào)告。

第二十五條上級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對下級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)控的監(jiān)督檢查，有計(jì)劃地組織開展對下級醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)控的評價(jià)活動。

第二十六條建立經(jīng)辦業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)控辦法運(yùn)行情況定期報(bào)告制度。各級醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年年底前將本地區(qū)經(jīng)辦風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)控工作總結(jié)報(bào)送上一級醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。經(jīng)辦業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)控辦法建設(shè)和執(zhí)行情況作為單位年終考核的主要內(nèi)容。

第二十七條建立經(jīng)辦業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)控重大問題隨時(shí)上報(bào)制度。對日常發(fā)現(xiàn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)運(yùn)行中出現(xiàn)的重大風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)控漏洞和醫(yī)?；饠D占挪用等違法違規(guī)問題，要隨時(shí)上報(bào)上一級醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，同時(shí)上報(bào)同級人社部門基金監(jiān)督機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門，發(fā)生重大突發(fā)事件要立即報(bào)告。

第四章 附 則

第二十八條 各市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)本辦法，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際制定具體實(shí)施細(xì)則。

第二十九條本辦法由河北省醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心負(fù)責(zé)解釋。

第三十條 本辦法自二0一四年一月一日起實(shí)施。