宿人社秘〔2014〕58號

　　宿州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施辦法

　　根據(jù)國家和省關(guān)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的有關(guān)文件精神，結(jié)合省政府關(guān)于實施民生工程的要求和我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作實際，制定本辦法。

　　一、目標(biāo)任務(wù)和指導(dǎo)原則

　　(一)目標(biāo)任務(wù)

　　對我市未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險進(jìn)行制度安排，參保率達(dá)到96%以上，基本實現(xiàn)應(yīng)保盡保。

　　(二)基本原則

　　1.醫(yī)?；饒猿忠允斩ㄖ?，收支平衡，略有結(jié)余原則。

　　2.屬地管理原則?；I資水平、保障標(biāo)準(zhǔn)要與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和各方面承受能力相適應(yīng)。

　　3.大病和門診統(tǒng)籌相結(jié)合的原則。以住院費用統(tǒng)籌為主,兼顧門診大病、普通門診費用統(tǒng)籌和大病補(bǔ)充保險。

　　4.權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)的原則。資金主要來源于各級財政補(bǔ)助和個人繳費，實行費用分擔(dān)機(jī)制。

　　5.統(tǒng)籌安排的原則。做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與大病保險、城鄉(xiāng)各類醫(yī)療保障制度的銜接。

　　二、覆蓋范圍、籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平

　　(一)覆蓋范圍

　　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱居民醫(yī)保)制度主要覆蓋以下各類人群(統(tǒng)稱城鎮(zhèn)居民)：

　　1.不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度保障范圍的城鎮(zhèn)未從業(yè)成年居民(含城鎮(zhèn)老年居民);

　　2.城鎮(zhèn)中、小學(xué)學(xué)生，以及在城鎮(zhèn)上學(xué)的非本地戶籍子女;

　　3.各類高校及科研院所的全日制在讀研究生、本科生、?？粕吐殬I(yè)高中、中專、技校學(xué)生;

　　4.本地城鎮(zhèn)戶籍和在城鎮(zhèn)定居的未成年人、少年兒童(含新生兒);

　　5.按政策規(guī)定可以參加居民醫(yī)保的城鎮(zhèn)其他人員。

　　(二)統(tǒng)籌層次

　　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌，在全市范圍統(tǒng)一參保時間和范圍，統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一待遇水平，統(tǒng)一基金征收管理與使用，統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)流程和統(tǒng)一醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)。我市已實行市級風(fēng)險調(diào)劑金制度，在政策“五統(tǒng)一”的基礎(chǔ)上，將加快推進(jìn)基金統(tǒng)收統(tǒng)支步伐。

　　(三)資金籌集

　　1.充分考慮政府補(bǔ)助提高、居民收入增長和待遇水平提高等因素，結(jié)合我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和個人繳費能力，合理確定個人繳費標(biāo)準(zhǔn)。

　　2.個人繳費。各類在校中小學(xué)生及18周歲以下城鎮(zhèn)居民個人繳費20元，18周歲(含18周歲)以上城鎮(zhèn)居民個人繳費100元，各類在校大學(xué)生個人繳費35元。有條件的用人單位對其符合參加當(dāng)?shù)鼐用襻t(yī)保的職工家屬個人的繳費部分，可以給予適當(dāng)資助。

　　3、財政補(bǔ)助。2014年，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險各級財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為320元;其中中央財政對比照西部開發(fā)政策的四個縣(碭山縣、蕭縣、靈璧縣、泗縣)按每人每年補(bǔ)助220元，省財政補(bǔ)助85元，縣級財政配套不低于15元;中央財政對市級、埇橋區(qū)按每人每年補(bǔ)助180元，省級財政對市級補(bǔ)助70元，對埇橋區(qū)補(bǔ)助105元;市級財政配套不低于70元，埇橋區(qū)財政配套不低于35元。

　　3.特殊群體補(bǔ)助。各縣區(qū)要根據(jù)國發(fā)〔2012〕11號文件及民政部等部門《關(guān)于開展重特大疾病醫(yī)療救助試點工作的意見》(民發(fā)〔2012〕21號)和《宿州市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實施辦法》(宿民發(fā)〔2013〕25號)規(guī)定，落實好各級財政對城鄉(xiāng)低保對象、農(nóng)村五保戶、享受國家撫恤補(bǔ)助的優(yōu)撫對象(不含1-6級殘疾軍人)和城鄉(xiāng)低收入家庭大病患者、低收入家庭老年人等困難居民參保所需個人繳費部分給予補(bǔ)助的政策。

　　4.撥付審核。各縣區(qū)建立完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的財政補(bǔ)助機(jī)制，將財政補(bǔ)助資金納入各級政府預(yù)算，并保證及時、足額到位。對居民醫(yī)保財政補(bǔ)助資金要直接劃入市、縣、區(qū)財政專戶。省財政補(bǔ)助資金審核結(jié)算辦法按照省財政廳、人力資源和社會保障廳、衛(wèi)生廳《關(guān)于調(diào)整城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)助資金申報審核有關(guān)問題的通知》(財社〔2011〕2451號)和《轉(zhuǎn)發(fā)財政部人力資源社會保障部衛(wèi)生部關(guān)于調(diào)整城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療地方財政補(bǔ)助資金考核辦法的通知》(財社〔2013〕11號)文件規(guī)定執(zhí)行。

　　(四)參保繳費

　　1.參保登記。城鎮(zhèn)居民按自愿的原則，在居住地參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。符合參保條件的城鎮(zhèn)居民和未就學(xué)的少年兒童，在本人戶口所在地(或定居地)的城鎮(zhèn)街道、社區(qū)辦理參保登記，匯總造冊后，由所在社區(qū)勞動保障服務(wù)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一到市(區(qū))、縣的社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù)。城鎮(zhèn)中、小學(xué)的在校學(xué)生，不分戶籍，統(tǒng)一在其就讀的學(xué)校辦理參保登記，按學(xué)年繳費;我市高校大學(xué)生均在市本級辦理參保登記，按學(xué)年繳費。

　　參保繳費時間。6—10月份集中辦理參保登記繳費手續(xù)。

　　新生兒統(tǒng)一實行“落地”參保的辦法，在辦理戶口登記的同時辦理參保登記繳費手續(xù)，不受城鎮(zhèn)居民參保時間限制。對出生不滿三個月(含三個月)參保的新生兒，自出生之日起享受居民醫(yī)保待遇;對出生三個月以上參保的新生兒，自參保繳費之日起享受居民醫(yī)保待遇。

　　跨地區(qū)就學(xué)或辦理轉(zhuǎn)學(xué)的大、中、小學(xué)學(xué)生，不再參加原戶籍地的居民醫(yī)保或新農(nóng)合。已在原戶籍地參加了居民醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合的，可按照國家、省、市有關(guān)規(guī)定及時辦理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)。

　　2.費用征收。參保居民個人繳納的醫(yī)保費用由地稅部門負(fù)責(zé)征收，具體按照省地稅局、財政廳、原勞動保障廳、民政廳、人民銀行合肥中心支行聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障費征收工作的緊急通知》(皖地稅〔2007〕229號)執(zhí)行。

　　(五)待遇保障

　　1.明確支付范圍。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險不建個人賬戶。醫(yī)?；鹬饕糜谥Ц秴⒈＞用穹弦?guī)定的住院和門診大病、慢性病及普通門診醫(yī)療費用。

　　2.確保待遇水平。根據(jù)籌資水平提高和基金結(jié)余情況，適當(dāng)提高基金支付比例和最高支付限額，確保城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)住院費用支付比例達(dá)到70%，其中在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)政策范圍內(nèi)住院費用支付比例達(dá)到80%。

　　參保城鎮(zhèn)居民在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，符合醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元;二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元;一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元。統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下的，按照一級、基層二級(縣區(qū)屬公立醫(yī)院)、二級、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，統(tǒng)籌基金支付比例分別為85%、80%、75%、70%;城鎮(zhèn)居民連續(xù)參保，從第二年度起統(tǒng)籌基金支付比例分別提高5%。

　　參保居民住院及門診特殊病的醫(yī)療費用實際報銷(兜底報銷)比例應(yīng)不低于45%。各類在校學(xué)生(含18周歲以下城鎮(zhèn)居民)、其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民，其醫(yī)保政策范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額分別為20萬元和15萬元;對連續(xù)參保的城鎮(zhèn)居民，從第二年度起分別提高到25萬和20萬元。

　　3.建立大病保險。根據(jù)省教育廳、勞動保障廳、財政廳等有關(guān)大學(xué)生基本醫(yī)療保險的規(guī)定，參保大學(xué)生除按學(xué)校所在統(tǒng)籌地區(qū)的政策規(guī)定享受醫(yī)保待遇外，還享受大學(xué)生基本醫(yī)療保險省級調(diào)劑金。

　　4.完善門診統(tǒng)籌。在重點保障住院和門診大病醫(yī)療費用的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保普通門診費用統(tǒng)籌辦法，合理確定門診統(tǒng)籌支付比例，適當(dāng)提高起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，重點支付在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的醫(yī)保甲類藥品(包括基本藥物)和一般診療費，重點保障群眾醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)較重的多發(fā)病、慢性病和門診大病，并進(jìn)一步擴(kuò)大基金支付的門診特殊病種。同時，要將符合條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)優(yōu)先納入醫(yī)保定點范圍，充分利用社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源開展居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌工作。逐步探索完善基層首診和雙向轉(zhuǎn)診制度。

　　5.完善激勵機(jī)制。建立繳費年限與待遇水平掛鉤的激勵機(jī)制。城鎮(zhèn)居民符合參加職工基本醫(yī)療保險條件并參保的，其參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的累計繳費年限，按每三年折算一年的辦法，視同參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的實際繳費年限，不足三年不予折算。

　　6.合理控制結(jié)余。按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，合理控制本地區(qū)居民醫(yī)?；鸬慕Y(jié)余。原則上基金累計結(jié)余不超過當(dāng)年籌資總額的25%，當(dāng)年結(jié)余不超過當(dāng)年籌資總額的15%。

　　三、醫(yī)療保險管理

　　(一)基金管理。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶實行統(tǒng)一管理，單獨列賬，?？顚Ｓ?。大學(xué)生基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和各高校的大學(xué)生普通門診資金和省級調(diào)劑金管理，按照財政廳、原勞動保障廳、省教育廳制定的教辦〔2008〕6號等有關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行。各縣區(qū)、各高校要按照社會保險基金管理的有關(guān)規(guī)定，健全完善各項基金財務(wù)制度，規(guī)范基金核算和管理，健全完善基金風(fēng)險防范機(jī)制、基金運行預(yù)警機(jī)制，切實推進(jìn)內(nèi)控制度落實。加大監(jiān)督檢查力度，既要防止擠占、挪用、騙取醫(yī)?；鸬冗`法違規(guī)行為，又要充分發(fā)揮基金使用績效。

　　(二)經(jīng)辦管理服務(wù)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理服務(wù)工作，統(tǒng)一由市和各縣區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。

　　各縣區(qū)要進(jìn)一步健全完善經(jīng)辦規(guī)程，簡便參保、繳費、就醫(yī)、報銷工作程序。加強(qiáng)社區(qū)社會保障服務(wù)平臺建設(shè)，充分發(fā)揮城鎮(zhèn)社區(qū)服務(wù)組織的作用。進(jìn)一步完善省內(nèi)異地就醫(yī)信息系統(tǒng)和軟硬件的改造升級，完善醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，以信息化促進(jìn)醫(yī)療保險管理科學(xué)化、規(guī)范化。

　　根據(jù)醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展的需要，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力建設(shè)。按照醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)人群的范圍、數(shù)量和實際工作量的增加，通過購買基層公益性崗位等措施，充實和加強(qiáng)經(jīng)辦隊伍。同級財政部門要按照規(guī)定做好相關(guān)經(jīng)費保障工作。

　　(三)醫(yī)療服務(wù)管理。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理，原則上參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。加強(qiáng)和完善醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議管理，明確醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)各自的權(quán)利和義務(wù)，完善定點機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入和退出的動態(tài)管理機(jī)制。

　　(四)付費方式改革。積極探索醫(yī)療保險付費方式的改革，結(jié)合本地實際，進(jìn)一步健全基金預(yù)算制度，全面落實醫(yī)療保險付費總額控制，積極推行和完善按病種付費、按人頭付費等多種醫(yī)保付費方式。通過支付方式改革，切實減少基金支出風(fēng)險和減輕參?；颊哚t(yī)療費用負(fù)擔(dān)。

　　四、工作要求

　　(一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各縣區(qū)要繼續(xù)強(qiáng)化對實施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險這項“民生工程”重要性的認(rèn)識，切實增強(qiáng)工作的大局觀和責(zé)任感，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，強(qiáng)化部門配合，做好督查指導(dǎo)，抓好貫徹落實，精心組織實施。

　　(二)強(qiáng)化基礎(chǔ)工作。進(jìn)一步做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基礎(chǔ)工作，明確專人負(fù)責(zé)，按要求做好月度報送工作，加強(qiáng)信息上報工作，進(jìn)一步暢通省市、縣(區(qū))間的情況和信息交流渠道。明確從2014年起，各縣區(qū)在實施有關(guān)醫(yī)療保險過程中遇有重大事項，應(yīng)及時上報市局備案。

　　(三)做好輿論宣傳。堅持正確的輿論導(dǎo)向，繼續(xù)強(qiáng)化居民醫(yī)保民生工程宣傳，在充分利用廣播、電視、報紙、網(wǎng)站、橫幅標(biāo)語等宣傳的同時，要充分發(fā)揮街道社區(qū)、學(xué)校、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等宣傳主陣地的作用，全面宣傳城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策內(nèi)容、參保和就醫(yī)結(jié)算程序、典型案例及實施成效等，增強(qiáng)宣傳的針對性，提高宣傳的有效性，積極引導(dǎo)廣大居民參保繼保，進(jìn)一步提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)保知曉度和滿意度。