京民福發(fā)〔2012〕424號
各區(qū)縣民政局，市社會福利事務管理中心，市社會福利行業(yè)協(xié)會：
為貫徹落實《北京市民政局 北京市財政局關于推行養(yǎng)老服務機構綜合責任保險的意見》(京民福發(fā)〔2012〕347號)精神，加大綜合責任保險推行力度，切實做好養(yǎng)老服務機構風險防范工作，現(xiàn)將推行有關事項通知如下：
一、承保和顧問單位
2012年9月，經政府招標，北京市養(yǎng)老服務機構綜合責任保險承保公司確定由中國人民財產保險股份有限公司北京市分公司、中國平安財產保險股份有限公司北京市分公司、中國人壽財產保險股份有限公司北京市分公司共保，其中中國人民財產保險股份有限公司北京市分公司為首席承保人。
北京市民政局委托北京中匯國際保險經紀有限公司(以下簡稱“中匯國際”)作為養(yǎng)老服務機構綜合責任保險的風險管理顧問及保險經紀人。
二、保險對象
所有在本市民政部門登記注冊的養(yǎng)老服務機構，都可以投保養(yǎng)老服務機構綜合責任保險，投保人和被保險人均為養(yǎng)老服務機構。
各養(yǎng)老服務機構投保床位以實際投入使用的床位數(shù)為準，可以適當上浮，但不能超過實際投入使用床位數(shù)的10%。
三、保險費用
養(yǎng)老服務機構綜合責任險保費標準為160元/床/年;市財政對標準保費給予80%的補貼，即128元/床/年;養(yǎng)老服務機構自付標準保費的20 %，即32元/床/年。
四、保險期限
保險期限以整年為單位并進行相關統(tǒng)計。2012-2013年度保險期限自2012年11月15日零時起，至2013年11月14日24時止。
五、保險責任及范圍
(一)在保險期限內，養(yǎng)老服務機構的服務對象，因在養(yǎng)老服務責任范圍內：
1.導致殘疾或身故，保險公司按照約定的傷亡賠償比例賠償保險金。傷殘賠償保險金為12萬元/人×殘疾程度對應比例;意外死亡/身故保險金為12萬元/人。
2.遭受意外傷害事故，自意外事故發(fā)生之日起180日內在約定醫(yī)院進行治療的，保險公司按照約定對服務對象在此期間支出的合理醫(yī)療費用給予報銷。意外醫(yī)療報銷限額為1.5萬元/人/年。
3.導致殘疾的，殘疾者需要配置補償功能器具所需的費用(含更換所需的費用)，保險人按照約定在賠償限額內承擔給付殘疾用具保險金責任。殘疾用具保險金為0.5萬元/人/年。
4.遭受人身傷害事故導致服務對象身體骨折的，服務對象選擇住院治療的，骨折治療費用在意外醫(yī)療責任范圍內給予報銷;不住院的，按照骨折保險金比例表予以賠付。骨折保險金為0.5萬元/人/年。
5.遭受意外傷害事故住院的，自服務對象住院發(fā)生之日起，保險公司按照約定給付意外傷害住院津貼，每人每次事故最高給付意外傷害住院津貼累計最高180天。每次事故住院津貼為100元/天/人。
6.因意外傷害或突發(fā)疾病產生緊急救援費用，保險公司按照約定負責賠償。每次事故賠償限額為0.2萬元/人。
(二)在保險期限內，養(yǎng)老服務機構因保險事故被服務對象提起仲裁或者訴訟的，需由養(yǎng)老服務機構支付的法律費用(保險事故鑒定費、查勘費、取證費、仲裁或訴訟費、案件受理費、律師費等)，保險人按照約定的賠償限額內負責賠償。每次事故賠償限額為15萬元。
(三)在保險期限內，因養(yǎng)老服務機構的責任，造成除養(yǎng)老服務機構工作人員、服務對象及保險公司工作人員以外的第三者人身損害的，保險公司按照保險合同約定負責賠償。每次事故賠償限額為50萬元。
(四)每次事故累計責任限額為100萬元。
(五)每年累計責任限額為：床位≤200(張)為200萬元/年，200(張)<床位≤500(張)為300萬元/年，床位>500(張)為500萬元/年。
(六)由不可抗力、行政司法行為或投保人、被保險人及其工作人員的故意等行為造成的損失、費用和責任，保險公司不負責賠償，具體內容見北京市養(yǎng)老服務綜合責任保險合同。
(七)養(yǎng)老服務機構內部員工意外傷害不在此保險范圍內，養(yǎng)老服務機構可另外投保雇主責任保險。
六、保險操作流程
(一)投保流程
1.投保資料收取及審核
各養(yǎng)老服務機構填寫《養(yǎng)老服務機構綜合責任保險財政補貼申請表》(附件1)和《養(yǎng)老服務機構綜合責任保險投保單》分別蓋章，隨同《北京市養(yǎng)老服務機構執(zhí)業(yè)許可證》復印件(加蓋機構公章)遞交區(qū)、縣民政局;區(qū)、縣民政局對所提交材料進行審核，并將本區(qū)《養(yǎng)老服務機構綜合責任保險匯總表》(附件2)和投保資料遞交至北京市社會福利行業(yè)協(xié)會。
2.投保資料遞交
北京市社會福利行業(yè)協(xié)會匯總各區(qū)、縣投保信息后，將全市《養(yǎng)老服務機構綜合責任保險匯總表》及《養(yǎng)老服務機構綜合責任保險財政補貼申請表》遞交到市民政局主管處室;將《投保單》原件、《北京市養(yǎng)老服務機構執(zhí)業(yè)許可證》復印件遞交至中匯國際，由中匯國際將投保資料遞交至保險公司。
3.保單和保險費發(fā)票出具
保險公司在收到投保資料后10個工作日內出具養(yǎng)老服務機構綜合責任保險保單、保費發(fā)票及繳費通知書送達中匯國際。
中匯國際在5個工作日內對保單、保費發(fā)票及繳費通知書完成審核、復印和存檔后，將保險單、養(yǎng)老服務機構自付部分保費發(fā)票、繳費通知書送達到北京市社會福利行業(yè)協(xié)會，由北京市社會福利行業(yè)協(xié)會下發(fā)至各區(qū)、縣民政局;各區(qū)、縣民政局應及時通知轄區(qū)各養(yǎng)老服務機構在5個工作日內領取;政府資助部分的保費發(fā)票、保險單副本及繳費通知書送達至市民政局主管處室。
4.保險費繳納
市民政局在收到繳費通知書的15個工作日內將承擔的保費撥付至保險公司保費賬戶;養(yǎng)老服務機構在收到繳費通知書的10個工作日內將自付的保費(不接收現(xiàn)金和支票付款方式)匯至保險公司保費賬戶;銀行匯款憑證在原區(qū)縣民政匯總后，將銀行匯款憑證通過電子郵件發(fā)至中匯國際。
(二)保全流程
1.養(yǎng)老服務機構的實際使用床位數(shù)變化幅度超過投保床位數(shù)正10%時，及時通知中匯國際辦理保全手續(xù);
保險公司收到完整的保全資料后10個工作日內出具批單;保險責任在保全申報次日零時起生效。保費按照月計算，不足一月按一月計算，保全保費在一個保險期限結束后一個月內完成結算，養(yǎng)老服務機構自付全額保全保費，財政不予補貼。
2.新開業(yè)的養(yǎng)老服務機構，以實際投保床位數(shù)為投保基數(shù)。保費按照月計算，不足一月按一月計算，養(yǎng)老服務機構自付部分在收到保費繳費通知后15個工作日內匯至保險公司保費賬戶。民政局資助部分隨下年度保費一并繳納。
3.保險期間內停業(yè)的養(yǎng)老服務機構，自停業(yè)之日起退保，保險生效期間保費按月計算，不足一月按一月計算，養(yǎng)老服務機構自付的保費退至養(yǎng)老機構，財政補貼的保費由保險公司年底清算后，轉到下年度保費結算。
七、保險理賠事項
(一)成立由中匯國際、保險公司專業(yè)理賠人員組成的養(yǎng)老服務機構綜合責任保險理賠服務工作組(以下簡稱“理賠服務工作組”)。負責受理日常理賠服務工作，受理日常咨詢、疑難解答、事故報案和投訴處理等保險事宜。
(二)成立由市民政局主管處室牽頭的市、區(qū)縣兩級民政部門、市社會福利行業(yè)協(xié)會、中匯國際和保險公司等單位專家組成的政策性養(yǎng)老服務機構綜合責任保險爭議裁定小組(以下簡稱“爭議裁定小組”)。負責保險公司與投保人之間爭議案件的保險責任認定，理賠協(xié)商處理和裁決等工作。
(三)建立養(yǎng)老服務機構綜合責任保險獎懲制度。按照上保險年度責任事故案件賠付率及相關獎懲的規(guī)定，對養(yǎng)老服務機構自付保費部分給予一定的降低或增加，對自付保費降低或增加的養(yǎng)老服務機構，市財政資助額度不變。
(四)理賠程序
1.理賠報案
養(yǎng)老服務機構應在保險事故發(fā)生后及時向保險公司及中匯國際報案，中匯國際協(xié)助養(yǎng)老服務機構填寫《養(yǎng)老服務機構綜合責任保險出險通知書》。
2.定責定損
在保險責任范圍內，理賠金額在人民幣5000元(含5000元)以下且理賠資料齊全的賠案，保險公司直接賠付。
在保險責任范圍內，理賠金額在人民幣5000元以上賠案，保險公司需要現(xiàn)場查勘的，養(yǎng)老服務機構應積極配合保險公司了解案情，提供資料;無需現(xiàn)場查勘的，中匯國際應協(xié)助養(yǎng)老服務機構收集與賠案有關的各種資料和證明材料，由保險公司定責定損。
3.爭議處理
當保險理賠發(fā)生爭議時，可通過中匯國際、養(yǎng)老服務機構、保險公司三方協(xié)商解決;如通過三方協(xié)商無法解決的，可提交《養(yǎng)老服務機構綜合責任保險責任爭議裁定確認書》(附件3)到爭議裁定小組，由爭議裁定小組進行裁定，爭議雙方可遵從裁定結果解決爭議;如對裁定結果有爭議的，可向當?shù)厝嗣穹ㄔ禾崞鹪V訟解決。
4.賠付時效
保險公司收到理賠材料后，對屬于保險責任范圍、理賠材料齊全、損失金額確認的，人民幣2000元(含)以下的案件2個工作日內賠付結案，5000元以下的案件3個工作日內賠付結案，人民幣20000元以下的案件8個工作日內賠付結案;1人(含)以上死亡的重大案件應在立案后不超過25個日歷日賠付結案。
5.預付賠款制度
造成一人以上的重大傷亡事故的，由受害人或其代理人在保險期間內首次向被保險人提出損害賠償請求，依照中華人民共和國法律應由被保險人承擔的經濟賠償責任，并發(fā)生本保險單項下的責任損失時，在索賠資料齊全的情況下，依據(jù)被保險人的要求，保險公司應當在8個工作日內預付該賠償金額的50%;如雙方就賠償金額無法達成一致的情況下，經北京市爭議裁定小組初步裁定建議后，保險公司當在8個工作日內預付該賠償金額的50%。
八、有關要求
(一)加強領導，加快推進。綜合責任保險涉及全市養(yǎng)老服務機構切身利益和政府財政補助的及時撥付，各區(qū)縣民政局和市社會福利事務管理中心要高度重視推行工作，及時部署、責任到人、加快落實。要鼓勵養(yǎng)老服務機構通過參保提高自身抗風險能力，加強工作推進中的管理和指導，確保保費資金落實，按照時間節(jié)點推進。
(二)注重教育，加強培訓。各區(qū)縣民政局和市社會福利事務管理中心要做好宣傳教育工作，定期組織開展對養(yǎng)老服務機構的安全教育、風險管理及保險相關知識培訓，提升行業(yè)風險管理水平，切實降低養(yǎng)老機構風險。
(三)加強監(jiān)管，防范事故。各相關單位要借助市社會福利行業(yè)協(xié)會以及保險經紀公司的力量，進一步建立健全各項管理制度，加強養(yǎng)老機構行業(yè)自律，加大對養(yǎng)老機構的監(jiān)督和檢查工作，從源頭上把各類責任事故苗子消滅在萌芽狀態(tài)，從根本上杜絕重大責任事故的發(fā)生。
九、北京市民政局將與承保公司簽訂《北京市養(yǎng)老服務機構綜合責任保險協(xié)議》，如協(xié)議內容與本通知規(guī)定的保險責任、保險操作流程及理賠等事項不一致，以協(xié)議內容為準。
附件：
1.養(yǎng)老服務機構綜合責任保險財政補貼申請表
2.養(yǎng)老服務機構綜合責任保險匯總表
3.養(yǎng)老服務機構綜合責任保險責任爭議裁定確認書
4.投保流程圖
5.理賠流程圖
北京市民政局
2012年10月29日
附件1
養(yǎng)老服務機構綜合責任保險財政補貼申請表
|
保險項目
|
北京市養(yǎng)老服務機構綜合責任保險
|
|
機構名稱
|
|
|
機構地址
|
|
|
聯(lián)系人
|
|
|
聯(lián)系電話
|
|
|
保險期限
|
年 月 日 0時 —— 年 月 日24時
|
|
投保床位數(shù)
|
床位總數(shù)（張）
|
實際使用床位數(shù)（張）
|
實際投保床位數(shù)（張）
|
其中，“五保”投保床位數(shù)（張）
|
|
|
|
|
|
|
保險費
（人民幣：元）
|
財政補貼（80%）=實際投保床位數(shù)×160元/床/年×80%
|
自付金額（20%）=（實際投保床位數(shù)－“五保”投保床位數(shù)）×160元/床/年×20%
|
|
|
|
|
區(qū)/縣民政局：
我機構決定投保北京市養(yǎng)老服務機構綜合保險，現(xiàn)申請保費補貼，共計人民幣 元。
申請人簽字（機構公章）：
日期： 2012年 月 日
|
|
區(qū)、縣民政局主管科室意見：
（公章）：
日期： 2012年 月 日
|
附件2
養(yǎng)老服務機構綜合責任保險匯總表
單位公章： 時間：
|
保險項目名稱
|
|
|
本級已開業(yè)機構總數(shù)
|
（家）
|
本級投入使用床位總數(shù)
|
（床）
|
|
投保機構總數(shù)
|
（家）
|
其中，政府辦
|
（家）
|
|
其中，社會辦
|
（家）
|
|
投保床位總數(shù)
|
（床）
|
其中，政府辦
|
（床）
|
|
其中，社會辦
|
（床）
|
|
其中，“五保”老人床位數(shù)
|
（床）
|
|
保費支付
|
市財政資金
|
（元）
|
|
機構自付資金
|
（元）
|
|
未投保的機構數(shù)
|
（家）
|
|
未投保的床位數(shù)
|
（床）
|
|
備注
|
|
填表人： 主管領導簽字：
附件3
養(yǎng)老服務機構綜合責任保險
責任爭議裁定確認書
填表時間： 年 月 日
|
投保人名稱
|
|
投保人地址
|
|
|
保險公司名稱
|
|
保險公司地址
|
|
|
出險地點
|
|
|
出險時間
|
|
報案時間
|
|
|
保險單號
|
|
|
出險的主要原因，受損程度及范圍、施救經過等：
出險機構簽章：
日期：
|
|
出險機構對本次事故的認定意見：
出險機構簽章：
日期：
|
|
保險公司對本次事故的認定意見：
保險公司簽章：
日期：
|
|
養(yǎng)老服務機構綜合責任保險責任爭議裁定小組判定意見：
負責人簽名：
小組成員簽名：
日期：
|
附件4
投保流程圖
附件5
理賠流程
次網(wǎng)友評論： 0 條
進入北京市養(yǎng)老院首頁 北京市養(yǎng)老院推薦、資訊、政策、專題、標準規(guī)范；
北京市養(yǎng)老院一覽表 北京市養(yǎng)老院、養(yǎng)老機構、老年公寓、敬老院、收費價格、收費標準、一覽表；