宿人社秘〔2012〕162號

　　各縣(區(qū))人力資源和社會保障局、財政局：

　　為進一步提高參保居民醫(yī)療待遇水平，擴大政策受益范圍，減輕重癥患者負擔，根據(jù)《國務院關于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案的通知》(國發(fā)〔2012〕11號)等有關文件精神，現(xiàn)將我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險有關政策調(diào)整如下：

　　一、提高醫(yī)療待遇水平

　　(一)提高統(tǒng)籌基金累計最高支付限額。各類在校學生(含18周歲以下城鎮(zhèn)居民)、其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民，統(tǒng)籌基金最高支付限額分別提高到20萬元和15萬元。對連續(xù)參保的城鎮(zhèn)居民，從第二年度起統(tǒng)籌基金累計最高支付限額分別提高到25萬和20萬元。

　　(二)提高住院統(tǒng)籌基金支付比例。參保城鎮(zhèn)居民在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構住院，符合醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療費用，在統(tǒng)籌基金起付標準以上，最高支付限額以下的，按照一級、基層二級(縣區(qū)屬公立醫(yī)院)、二級、三級醫(yī)療機構，支付比例分別為85%、80%、75%、70%;城鎮(zhèn)居民連續(xù)參保，從第二年度起統(tǒng)籌基金支付比例分別提高5%。

　　(三)提高兜底報銷比例。參保居民住院醫(yī)療費用(不含生活用品等非醫(yī)療費用)實際報銷比例不低于45%。

　　(四)提高生育定額補助標準。參保居民符合國家計劃生育政策和醫(yī)保政策規(guī)定的生育醫(yī)療費，定額補助標準由平產(chǎn)300元提高至600元，剖宮產(chǎn)由800元提高至1200元;生育醫(yī)療費低于定額補助標準的，據(jù)實結算。

　　(五)提高在校學生門(急)診醫(yī)療待遇水平。

　　1、在校學生發(fā)生無責任人意外傷害事故，醫(yī)療終結后對符合醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療費用在50元以上，8000元以下的，由統(tǒng)籌基金支付75%。

　　2、在校學生發(fā)生無責任人意外傷害事故死亡的，由統(tǒng)籌基金支付10000元。

　　3、在校學生被動物咬、抓傷的門診醫(yī)療費用，可享受一次定額報銷200元。

　　(六)降低鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心的住院起付標準。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心的住院起付標準由200元下調(diào)為100元。

　　二、調(diào)整普通門診統(tǒng)籌管理辦法

　　(一)建立普通門診統(tǒng)籌基金。從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中，按照實際參保居民人數(shù)(不含在校大學生)，以每人每年50元的標準進行統(tǒng)籌，參保居民個人不另繳費。門診統(tǒng)籌基金單獨列帳管理。

　　(二)實行定點醫(yī)療。本著就近、方便的原則，參保居民辦理參保續(xù)保手續(xù)時，須選擇一家已取得城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點資格的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構作為本人普通門診定點醫(yī)療機構，參保年度內(nèi)不得變更。普通門診定點醫(yī)療機構為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心和一體化管理的社區(qū)衛(wèi)生服務站。對社區(qū)衛(wèi)生服務中心和一體化管理社區(qū)衛(wèi)生服務站服務區(qū)域過大的，可會同衛(wèi)生主管部門擇優(yōu)選擇管理服務規(guī)范的社區(qū)衛(wèi)生服務站作為普通門診定點單位。

　　(三)藥品目錄管理。執(zhí)行《國家基本藥物目錄(基層醫(yī)療衛(wèi)生機構配備使用部分)》。

　　(四)醫(yī)療待遇。參保居民普通門診就診時應持本人社會保障卡，單次最高支付限額80元，參保年度內(nèi)累計最高支付限額400元(含一般診療費)。單次符合規(guī)定門診醫(yī)療費中的一般診療費，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診的，門診統(tǒng)籌基金支付8元，在一體化管理的社區(qū)衛(wèi)生服務站就診的，門診統(tǒng)籌基金支付5元。單次最高支付限額以下，除一般診療費外其余符合規(guī)定的醫(yī)療費，門診統(tǒng)籌基金支付50%。

　　(五)結算辦法。參保居民在本人選定的醫(yī)療機構發(fā)生的門診醫(yī)療費，應由個人承擔的部分由個人與定點醫(yī)療機構結算，應由門診統(tǒng)籌基金支付的部分由定點醫(yī)療機構與醫(yī)保經(jīng)辦機構結算。

　　醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與定點機構按“分期預付、年終結算、超支分擔”辦法結算。

　　分期預付。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構采取按人頭付費方式，按照3.5元/人/月的標準，根據(jù)參保居民選擇該定點醫(yī)療機構的人數(shù)和核定/的人頭費標準之積的95%分期預撥普通門診醫(yī)療費用;剩余5%部分，作為服務質(zhì)量保證金。醫(yī)保經(jīng)辦機構根據(jù)預撥資金使用情況，及時補足撥付下期預撥資金。

　　年終結算。根據(jù)年度考核結果結算服務質(zhì)量保證金和實際發(fā)生的普通門診醫(yī)療費進行結算。預撥資金結余的，滾存使用。

　　年終超支分擔。統(tǒng)籌基金實際應支付門診醫(yī)療費用超過按人頭定額標準總額10%以下的醫(yī)療費，門診統(tǒng)籌基金承擔80%，定點醫(yī)療機構承擔20%;統(tǒng)籌基金實際應支付門診醫(yī)療費用超過按人頭定額標準總額在10%以上、20%以下的醫(yī)療費，門診統(tǒng)籌基金根據(jù)年度基金使用結余情況按不低于50%進行補償;門診醫(yī)療費用超過按人頭定額標準總額20%以上的醫(yī)療費部分，門診統(tǒng)籌基金不再支付。

　　(六)定點醫(yī)療機構管理。定點醫(yī)療機構要遵循因病施治、合理檢查、合理用藥的原則，提高服務質(zhì)量，改進服務態(tài)度，為參保居民提供及時、有效的治療和服務。凡出現(xiàn)推諉病人、弄虛作假、套取醫(yī)療保險基金等違規(guī)情形的，視情節(jié)輕重，給予扣減結算費用、暫停醫(yī)療保險服務資格或取消定點資格等處理。構成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　三、基層一級及以下醫(yī)療機構費用結算辦法

　　醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心結算住院醫(yī)療費用，繼續(xù)實行據(jù)實結算。

　　四、本通知自2012年9月1日起執(zhí)行。

　　二○一二年六月五日