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醫(yī)療保險(xiǎn)常見(jiàn)問(wèn)題

福建省省級(jí)醫(yī)保參保人員醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷須知

文章來(lái)源:福建省人力資源和社會(huì)保障局 發(fā)布日期:2008-09-25 00:00:00
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  按照醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定,參保人員在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)和本省范圍內(nèi)實(shí)行醫(yī)保信息聯(lián)網(wǎng)的地區(qū)就診、住院、購(gòu)藥(含商保部分),以及福州市區(qū)內(nèi)生育定點(diǎn)醫(yī)院產(chǎn)前檢查、生育住院其費(fèi)用全部持醫(yī)??▽?shí)時(shí)進(jìn)行結(jié)算;參保人員因轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院、異地工作或異地安置在省外和省內(nèi)未能實(shí)行醫(yī)保信息聯(lián)網(wǎng)的地區(qū)的參保人員,臨時(shí)出差、探親等原因在異地發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及工傷、生育、外傷所發(fā)生的費(fèi)用,按以下規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。個(gè)人墊付的應(yīng)由醫(yī)?;鹬Ц兜馁M(fèi)用,結(jié)算后劃入?yún)⒈U咴谂d業(yè)銀行設(shè)立的帳戶,參保者持醫(yī)保聯(lián)名卡到興業(yè)銀行服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)兌取。
  一、異地安置、異地工作參保人員醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷
  (一)住院醫(yī)療費(fèi)用
  異地安置、異地工作參保人員應(yīng)及時(shí)填寫(xiě)《異地醫(yī)療申請(qǐng)表》,并送省醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心備案存檔。因病情需要,在安置地住院時(shí),必須事先告知原工作單位,由原工作單位出示證明報(bào)省醫(yī)保中心備案。已實(shí)行全省醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)的地市,一律刷卡結(jié)算;異地工作或異地安置在省外和省內(nèi)未能實(shí)行醫(yī)保信息聯(lián)網(wǎng)的地區(qū)的參保人員,患者在出院后的一個(gè)月內(nèi)持以下資料辦理報(bào)銷手續(xù)。
  1、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票;
  2、醫(yī)療費(fèi)用匯總清單;
  3、病案首頁(yè)復(fù)印件;
  4、出院小結(jié);
  5、長(zhǎng)、短醫(yī)囑復(fù)印件;
  (以上材料蓋就診醫(yī)院相關(guān)科室審核專用章)
  6、本人社會(huì)保障卡。
  (二)門(mén)診特殊病種和治療項(xiàng)目費(fèi)用
  已辦理門(mén)診特殊病種和治療項(xiàng)目認(rèn)定的異地安置、異地工作人員在異地發(fā)生的特殊病種門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用,年度累計(jì)超1200元以上的,可申請(qǐng)每季度報(bào)銷一次,報(bào)銷受理終結(jié)日為次年的3月31日,每年12月31日以后發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用順轉(zhuǎn)到次年結(jié)算。
  報(bào)銷需提供以下資料:
  1、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票;
  2、門(mén)診病歷復(fù)印件;
  3、門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用收費(fèi)清單(藥品需標(biāo)明規(guī)格、劑量、劑型、單價(jià)和總價(jià));
  (以上材料蓋就診醫(yī)院相關(guān)科室審核專用章)
  4、本人社會(huì)保障卡。
  (三)普通門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷
  異地發(fā)生的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用,每季度報(bào)銷一次,報(bào)銷受理終結(jié)日為次年的3月31日,每年12月31日以后發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用順轉(zhuǎn)到次年結(jié)算。
  報(bào)銷需提供以下資料:
  1、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票;
  2、門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用收費(fèi)清單(藥品需標(biāo)明規(guī)格、劑量、劑型、單價(jià)和總價(jià));
  3、病歷復(fù)印件;
  (以上材料蓋就診醫(yī)院相關(guān)科室審核專用章)
  4、本人社會(huì)保障卡。
  二、轉(zhuǎn)異地就診住院的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷
  參保人員因病情需要或因當(dāng)?shù)蒯t(yī)院設(shè)備條件所限須轉(zhuǎn)統(tǒng)籌區(qū)外進(jìn)行檢查治療,應(yīng)先到相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)申請(qǐng),并報(bào)省醫(yī)保中心審批。轉(zhuǎn)外就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用,由個(gè)人先墊付,待出院后的1個(gè)月內(nèi)持以下資料到醫(yī)保中心辦理核銷手續(xù)。
  1、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票;
  2、醫(yī)療費(fèi)用匯總清單;
  3、病案首頁(yè)復(fù)印件;
  4、出院小結(jié);
  5、長(zhǎng)、短醫(yī)囑復(fù)印件;
  (以上材料蓋就診醫(yī)院相關(guān)科室審核專用章)
  6、本人社會(huì)保障卡;
  7、《參保人員轉(zhuǎn)外就醫(yī)申請(qǐng)表》原件。
  三、臨時(shí)公差、法定假期期間的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷
  參保人員因臨時(shí)公差、外出探親(不含境外)所發(fā)生的異地醫(yī)療費(fèi)用,在費(fèi)用發(fā)生后一個(gè)月內(nèi)持以下資料到省醫(yī)保中心辦理報(bào)銷手續(xù)。
  1、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票;
  2、門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用收費(fèi)清單(藥品需標(biāo)明規(guī)格、劑量、劑型、單價(jià)和總價(jià));
  3、病歷原件、復(fù)印件;
  (以上材料蓋就診醫(yī)院相關(guān)科室審核專用章)
  4、本人社會(huì)保障卡;
  5、單位證明。
  如因病情需要,在外出地住院治療時(shí),必須事先告知工作單位,由單位出示證明報(bào)省醫(yī)保中心備案。參保者在出院后的一個(gè)月內(nèi)持以下資料辦理報(bào)銷手續(xù)。
  1、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票;
  2、醫(yī)療費(fèi)用匯總清單;
  3、病案首頁(yè)復(fù)印件;
  4、出院小結(jié);
  5、長(zhǎng)、短醫(yī)囑復(fù)印件;
  (以上材料蓋就診醫(yī)院相關(guān)科室審核專用章)
  6、本人社會(huì)保障卡;
  7、單位證明。
  四、工傷、異地生育醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷
  已在省醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心辦理工傷、生育醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌管理的省、部屬駐榕機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體職工所發(fā)生的工傷、異地生育醫(yī)療費(fèi)用,在費(fèi)用發(fā)生后六個(gè)月內(nèi)持以下資料到省醫(yī)保中心辦理報(bào)銷手續(xù)。
  (一)異地生育醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷需提供以下材料:
  1、醫(yī)療收費(fèi)有效單據(jù)(門(mén)診、住院);
  2、門(mén)診病歷復(fù)印件;
  3、費(fèi)用清單(門(mén)診清單、住院匯總清單);
  4、出院小結(jié);
  5、長(zhǎng)、短醫(yī)囑復(fù)印件;
  (以上材料蓋就診醫(yī)院相關(guān)科室審核專用章)
  6、獨(dú)生子女證(父母光榮證)或準(zhǔn)生證;
  7、《省、部屬駐榕機(jī)關(guān)事業(yè)單位生育醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)表》;
  8、《非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診申請(qǐng)表》原件;
  9、本人社會(huì)保障卡。
  (二)工傷醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷需提供以下材料:
  1、醫(yī)療收費(fèi)有效單據(jù)(門(mén)診、住院);
  2、費(fèi)用清單(門(mén)診清單、住院匯總清單);
  3、出院小結(jié);
  4、門(mén)診病歷復(fù)印件;
  5、長(zhǎng)、短醫(yī)囑復(fù)印件;
  (以上材料蓋就診醫(yī)院相關(guān)科室審核專用章)
  6、工傷認(rèn)定復(fù)函;
  7、本人社會(huì)保障卡。
  五、商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用結(jié)算
  異地工作或異地安置在省外和省內(nèi)未能實(shí)行醫(yī)保信息聯(lián)網(wǎng)地區(qū)的參保人員,年度內(nèi)符合醫(yī)保目錄內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額,進(jìn)入商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付階段的費(fèi)用(含門(mén)診特殊病種和治療項(xiàng)目與住院費(fèi)用),由本人或代理人向商業(yè)保險(xiǎn)公司設(shè)在省醫(yī)療管理中心的服務(wù)窗口提出理賠申請(qǐng),賠付時(shí)需提供以下資料
  (一)所需證件
  1、患者身份證復(fù)印件2份;
  2、患者社會(huì)保障卡復(fù)印件2份;
  3、患者或繼承人銀行卡復(fù)印件2份。
  (二)住院費(fèi)用結(jié)算所需資料
  1、住院發(fā)票原件;
  2、住院證明書(shū)原件;
  3、疾病證明書(shū)原件;
  4、住院長(zhǎng)、短期醫(yī)囑單;
  5、省醫(yī)保中心費(fèi)用結(jié)算單、費(fèi)用清單;
  6、異地醫(yī)療費(fèi)用還須出具轉(zhuǎn)外就醫(yī)審批表或異地安置審批表復(fù)印件1份。
  (三)特殊病種門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算所需資料
  1、門(mén)診發(fā)票原件;
  2、門(mén)診費(fèi)用清單;
  3、特殊病種門(mén)診確認(rèn)表復(fù)印件1份;
  4、病歷復(fù)印件;
  5、異地安置審批表復(fù)印件1份。
  六、醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付的醫(yī)療費(fèi)用
  1、應(yīng)有工傷、生育保險(xiǎn)和其他賠付責(zé)任范圍支付的醫(yī)療費(fèi)用;
  2、境外(含、港、澳、臺(tái)地區(qū))所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;
  3、停職中斷參保期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,但個(gè)人帳戶資金可使用;
  4、緩繳期滿仍未繳費(fèi)的,暫停其在職職工享受統(tǒng)籌基金支付的待遇。此間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用全部由用人單位負(fù)擔(dān);
  5、未辦理審批手續(xù)的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、家庭病床、非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及零售藥店就醫(yī)購(gòu)藥所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;
  6、違法犯罪、酗酒、自殺、自殘發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;
  7、交通事故所發(fā)生的應(yīng)由肇事者承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用;
  8、嚴(yán)重自然災(zāi)害等不可抗拒所發(fā)生的直接醫(yī)療費(fèi)用;
  9、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療事故所發(fā)生的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用;
  10、司法及勞動(dòng)醫(yī)療鑒定費(fèi)用。
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