各委、辦、局，控股(集團(tuán))公司，市社會保險(xiǎn)事業(yè)基金結(jié)算管理中心，市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心，各區(qū)、縣勞動(dòng)和社會保障局、社會保險(xiǎn)事業(yè)管理中心、醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室及醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中心，各有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

　　為貫徹實(shí)施《上海市工傷保險(xiǎn)實(shí)施辦法》(以下簡稱《實(shí)施辦法》)，現(xiàn)就有關(guān)問題通知如下：

　　一、關(guān)于工傷認(rèn)定受理時(shí)效、認(rèn)定條件

　　(一)2004年1月1日起發(fā)生事故傷害或者被診斷、鑒定為職業(yè)病(以下簡稱發(fā)生事故傷害)的，用人單位應(yīng)當(dāng)自發(fā)生事故傷害之日起30日內(nèi)，向區(qū)縣勞動(dòng)保障行政部門提出工傷認(rèn)定申請。用人單位未在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)提出工傷認(rèn)定申請的，從業(yè)人員或者其直系親屬、工會組織可在事故傷害發(fā)生之日起1年內(nèi)向區(qū)縣勞動(dòng)保障行政部門提出工傷認(rèn)定申請。

　　(二)2004年1月1日前發(fā)生事故傷害的，用人單位或者從業(yè)人員提出工傷認(rèn)定申請目前不受時(shí)效限制，今后國家或者本市對申請時(shí)效另有規(guī)定的，從其規(guī)定。

　　(三)2004年1月1日起發(fā)生事故傷害的，按照《實(shí)施辦法》規(guī)定的工傷認(rèn)定條件進(jìn)行認(rèn)定。

　　2004年1月1日前發(fā)生事故傷害，2004年1月1日后提出工傷認(rèn)定申請、且申請時(shí)效未超過1年的，按照《實(shí)施辦法》規(guī)定的工傷認(rèn)定條件進(jìn)行認(rèn)定;申請時(shí)效超過1年的，按照發(fā)生事故傷害時(shí)國家和本市規(guī)定的工傷認(rèn)定條件進(jìn)行認(rèn)定。

　　二、關(guān)于工傷保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用支付管理

　　(四)本市工傷保險(xiǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)(以下簡稱醫(yī)療機(jī)構(gòu))。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對工傷人員的工傷醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)按照本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法的規(guī)定進(jìn)行管理，并按照本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的診療項(xiàng)目范圍、用藥范圍以及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍(以下簡稱《三個(gè)目錄》)進(jìn)行結(jié)算。

　　(五)本市的工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，按照國家規(guī)定的范圍標(biāo)準(zhǔn)和本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的《三個(gè)目錄》執(zhí)行。本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的《三個(gè)目錄》按照規(guī)定進(jìn)行調(diào)整的，由市工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照市醫(yī)療保險(xiǎn)局提供的調(diào)整內(nèi)容核定并公布。

　　(六)工傷人員治療工傷所需醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)符合國家規(guī)定的范圍標(biāo)準(zhǔn)和本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的《三個(gè)目錄》。符合規(guī)定的工傷醫(yī)療費(fèi)用除按照本市規(guī)定由醫(yī)療保險(xiǎn)基金承擔(dān)的部分外，其余由工傷保險(xiǎn)基金承擔(dān)。國家規(guī)定的范圍標(biāo)準(zhǔn)公布后，工傷人員治療工傷發(fā)生超出本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)《三個(gè)目錄》、但在國家規(guī)定的范圍標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，由工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定后報(bào)銷。

　　工傷人員因情況特殊，治療工傷所需的醫(yī)療費(fèi)用超出國家規(guī)定的范圍標(biāo)準(zhǔn)和本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)《三個(gè)目錄》范圍的，由工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)工傷人員就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的證明，報(bào)市勞動(dòng)和社會保障局(以下簡稱市勞動(dòng)保障局)核定。

　　(七)從業(yè)人員發(fā)生事故傷害和工傷人員工傷復(fù)發(fā)需治療的，應(yīng)當(dāng)使用社會保障卡或者醫(yī)療保險(xiǎn)卡;因情況特殊用現(xiàn)金支付的工傷醫(yī)療費(fèi)用須經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中心審核，并由醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中心出具《醫(yī)療費(fèi)零星報(bào)銷結(jié)算單》或者《醫(yī)療費(fèi)用核定憑證》，作為工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付工傷人員醫(yī)療費(fèi)用的核定憑證。

　　(八)從業(yè)人員發(fā)生事故傷害治療工傷的醫(yī)療費(fèi)用，在勞動(dòng)保障部門作出工傷認(rèn)定前，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法的規(guī)定執(zhí)行。經(jīng)勞動(dòng)保障行政部門認(rèn)定為工傷后，醫(yī)療保險(xiǎn)基金用于支付工傷醫(yī)療費(fèi)用的差額，由工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期從工傷保險(xiǎn)基金劃轉(zhuǎn)至醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

　　工傷人員工傷復(fù)發(fā)需住院治療的，應(yīng)當(dāng)持勞動(dòng)保障行政部門出具的《工傷認(rèn)定書》就診，治療工傷所需醫(yī)療費(fèi)用按照本通知第 (六)條規(guī)定執(zhí)行。工傷人員經(jīng)鑒定機(jī)構(gòu)確認(rèn)不屬于工傷復(fù)發(fā)的，其發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)按照本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法的規(guī)定處理，工傷人員可憑《工傷復(fù)發(fā)確認(rèn)書》(附件一)到原就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)重新辦理結(jié)算手續(xù)。

　　(九)用人單位未在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)提出工傷認(rèn)定申請的，自工傷人員發(fā)生事故傷害之日至提出工傷認(rèn)定申請之日期間發(fā)生的工傷醫(yī)療費(fèi)用全部由用人單位負(fù)擔(dān)。就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的《醫(yī)療費(fèi)用分段結(jié)算通知書》(附件二)，對工傷人員的住院醫(yī)療費(fèi)用分別結(jié)算和打印清單。

　　三、關(guān)于工傷人員輔助器具配置管理

　　(十)工傷人員因日常生活或者就業(yè)需要配置輔助器具的，經(jīng)區(qū)縣勞動(dòng)能力鑒定委員會(以下簡稱鑒定機(jī)構(gòu))確認(rèn)，按照本通知規(guī)定的《輔助器具項(xiàng)目和費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)》(附件三)配置。

　　工傷人員因情況特殊需要配置的輔助器具超出上述規(guī)定項(xiàng)目的，須經(jīng)鑒定機(jī)構(gòu)確認(rèn)，報(bào)市勞動(dòng)保障局核定。

　　(十一)工傷人員配置符合本通知規(guī)定輔助器具的費(fèi)用，由工傷保險(xiǎn)基金承擔(dān)。工傷人員在配置輔助器具時(shí)，要求配置輔助器具的費(fèi)用超出《輔助器具項(xiàng)目和費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定的，超出規(guī)定部分的費(fèi)用，工傷保險(xiǎn)基金不予支付。

　　輔助器具項(xiàng)目和費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整由市勞動(dòng)保障局組織專家論證核定后向社會公布。

　　(十二)鑒定機(jī)構(gòu)在評定工傷人員傷殘等級時(shí)，對確需配置輔助器具的，應(yīng)當(dāng)予以確認(rèn)，并出具《配置輔助器具確認(rèn)書》(附件四)交用人單位和工傷人員。

　　用人單位持由鑒定機(jī)構(gòu)出具的《配置輔助器具確認(rèn)書》，為工傷人員辦理配置輔助器具事宜。

　　從未作配置輔助器具確認(rèn)的工傷人員，認(rèn)為應(yīng)當(dāng)配置輔助器具的，可向用人單位所在地的鑒定機(jī)構(gòu)提出配置輔助器具確認(rèn)申請，并提交以下材料：

　　1、《配置輔助器具申請表》(附件五);

　　2、《工傷認(rèn)定書》;

　　3、《鑒定結(jié)論書》。

　　(十三)輔助器具配置機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照《配置輔助器具確認(rèn)書》的意見，為工傷人員配置符合國家標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量合格的輔助器具，并應(yīng)當(dāng)對輔助器具的質(zhì)量、價(jià)格和服務(wù)向工傷人員作出承諾。工傷人員配置的輔助器具在規(guī)定的使用年限內(nèi)發(fā)生質(zhì)量或者服務(wù)問題的，由作出承諾的配置機(jī)構(gòu)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

　　(十四)工傷人員因傷情發(fā)生變化，需要配置輔助器具或者原配置的輔助器具無法繼續(xù)使用的，按照本通知第(十二)條規(guī)定辦理確認(rèn)手續(xù)。

　　(十五)工傷人員配置的輔助器具到達(dá)規(guī)定的使用年限的，可憑原確認(rèn)書辦理更換輔助器具事宜。

　　四、關(guān)于因工死亡人員供養(yǎng)親屬范圍的規(guī)定

　　(十六)因工死亡人員的供養(yǎng)親屬，無任何收入，依靠因工死亡人員生前提供主要生活來源，符合下列情形之一時(shí)，可按照《實(shí)施辦法》規(guī)定享受供養(yǎng)親屬撫恤金待遇：

　　1、因工死亡人員的供養(yǎng)親屬經(jīng)鑒定機(jī)構(gòu)鑒定為完全喪失勞動(dòng)能力的;

　　2、因工死亡人員的配偶、父母(養(yǎng)父母、有撫養(yǎng)關(guān)系的繼父母)男年滿60周歲、女年滿55周歲的;

　　3、因工死亡人員的父母均已死亡，其祖父母、外祖父母男年滿60周歲、女年滿55周歲的;

　　4、因工死亡人員的子女未滿18周歲或者雖年滿18周歲但繼續(xù)在全日制院校(本科及以下，下同)就讀的;

　　5、因工死亡人員的父母均已死亡或者完全喪失勞動(dòng)能力，其兄弟姐妹未滿18周歲或者雖年滿18周歲但繼續(xù)在全日制院校就讀的;

　　6、因工死亡人員的子女已經(jīng)死亡或者完全喪失勞動(dòng)能力，其孫子女、外孫子女未滿18周歲或者雖年滿18周歲但繼續(xù)在全日制院校就讀的;

　　屬于上述4、5、6項(xiàng)涉及的對象年滿18周歲后，雖未繼續(xù)在全日制院校就讀，但因患嚴(yán)重傳染性等疾病需住院治療、在短期內(nèi)無法就業(yè)的，也可以享受供養(yǎng)親屬撫恤金待遇。

　　(十七)領(lǐng)取撫恤金的因工死亡人員的供養(yǎng)親屬有下列情形之一的，停止享受撫恤金待遇：

　　1、因工死亡人員的子女、孫子女、外孫子女、兄弟姐妹年滿18周歲并未在全日制院校就讀或者未完全喪失勞動(dòng)能力的;

　　2、因工死亡人員的供養(yǎng)親屬就業(yè)或者參軍的;

　　3、因工死亡人員的配偶再婚的;

　　4、因工死亡人員的供養(yǎng)親屬被他人或者組織收養(yǎng)或者撫養(yǎng)的;

　　5、因工死亡人員的供養(yǎng)親屬獲得其它能維持基本生活收入的;

　　6、因工死亡人員的供養(yǎng)親屬死亡的;

　　7、因工死亡人員的供養(yǎng)親屬被判刑正在收監(jiān)執(zhí)行的。

　　(十八)因工死亡人員供養(yǎng)親屬申領(lǐng)撫恤金待遇需提供的材料：

　　1、與因工死亡人員有明確親屬關(guān)系的居民戶口簿或者公安部門出具的有關(guān)證明;

　　2、由街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府出具的目前無任何收入，依靠因工死亡人員生前提供生活來源的證明。

　　因工死亡人員供養(yǎng)親屬年滿18周歲繼續(xù)在全日制院校就讀的，另須提供就讀學(xué)校出具的證明。

　　因工死亡人員供養(yǎng)親屬完全喪失勞動(dòng)能力的，另須提供鑒定機(jī)構(gòu)出具的鑒定結(jié)論書。

　　因工死亡人員供養(yǎng)親屬因患嚴(yán)重傳染性等疾病需住院治療、在短期內(nèi)無法就業(yè)的，另須提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的病情證明。

　　(十九)工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)每年對因工死亡人員供養(yǎng)親屬享受撫恤金待遇的條件進(jìn)行驗(yàn)證，對不符合繼續(xù)享受撫恤金條件或者未按照規(guī)定提供有關(guān)證明材料的，停止發(fā)放撫恤金。

　　五、關(guān)于延長停工留薪期和工傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)

　　(二十)工傷人員在停工留薪期內(nèi)的原工資福利待遇由所在單位按月支付，標(biāo)準(zhǔn)為工傷人員負(fù)傷前12個(gè)月的平均工資收入。停工留薪期的原工資福利待遇不得低于本市職工最低月工資標(biāo)準(zhǔn)。

　　(二十一)停工留薪期的期限由治療工傷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)工傷人員的傷情程度確定，一般不超過12個(gè)月。工傷人員停工留薪期滿或者經(jīng)治療傷情相對穩(wěn)定后存在殘疾、影響勞動(dòng)能力的，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。鑒定后停止享受停工留薪期待遇。

　　(二十二)工傷人員因傷情嚴(yán)重或者情況特殊，要求延長停工留薪期的，應(yīng)當(dāng)在停工留薪期滿前15日內(nèi)，向所在單位提出書面申請，并提供治療工傷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷證明和相關(guān)材料。

　　用人單位對延長停工留薪期有異議的，應(yīng)當(dāng)自收到工傷人員書面申請之日起7日內(nèi)，向單位所在地的鑒定機(jī)構(gòu)提出延長停工留薪期確認(rèn)申請，并提交以下材料：

　　1、《延長停工留薪期申請表》(附件六);

　　2、《工傷認(rèn)定書》;

　　3、診療工傷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷證明和相關(guān)材料。

　　用人單位未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提出確認(rèn)申請的，視作同意延長停工留薪期。

　　(二十三)鑒定機(jī)構(gòu)可根據(jù)需要安排工傷人員進(jìn)行醫(yī)療檢查，由醫(yī)療衛(wèi)生專家依據(jù)醫(yī)療檢查結(jié)論及相關(guān)材料，面檢工傷人員后作出確認(rèn)意見，并出具《延長停工留薪期確認(rèn)書》(附件七)交用人單位和工傷人員。

　　延長停工留薪期不少于1個(gè)月，但不得超過12個(gè)月。

　　(二十四)工傷人員在停工留薪期內(nèi)或者勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論尚未作出前，用人單位不得與其解除或者終止勞動(dòng)關(guān)系。

　　(二十五)工傷人員經(jīng)鑒定機(jī)構(gòu)鑒定后，原傷殘部位傷情復(fù)發(fā)治療所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由區(qū)縣工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定審核支付。傷情復(fù)雜無法核定的，由區(qū)縣工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具《工傷復(fù)發(fā)確認(rèn)聯(lián)系單》(附件八)交用人單位或者工傷人員。由用人單位或者工傷人員向鑒定機(jī)構(gòu)提出工傷復(fù)發(fā)確認(rèn)申請，并提交以下材料：

　　1、《工傷復(fù)發(fā)確認(rèn)申請表》(附件九);

　　2、《工傷認(rèn)定書》;

　　3、《鑒定結(jié)論書》;

　　4、《工傷復(fù)發(fā)確認(rèn)聯(lián)系單》;

　　5、診療工傷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷證明和相關(guān)材料。

　　鑒定機(jī)構(gòu)受理工傷復(fù)發(fā)確認(rèn)申請后，可根據(jù)需要安排工傷人員進(jìn)行醫(yī)療檢查，由醫(yī)療衛(wèi)生專家依據(jù)醫(yī)療檢查結(jié)論及相關(guān)材料，面檢工傷人員后作出確認(rèn)意見，并出具《工傷復(fù)發(fā)確認(rèn)書》交用人單位和工傷人員。

　　六、其他

　　(二十六)本市行政區(qū)域內(nèi)按照《實(shí)施辦法》規(guī)定參加工傷保險(xiǎn)的用人單位，因破產(chǎn)清償或者兼并、關(guān)閉等原因，未能按時(shí)足額繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)的，其從業(yè)人員應(yīng)當(dāng)享受的工傷保險(xiǎn)待遇先由工傷保險(xiǎn)基金支付，在破產(chǎn)清算時(shí)再依法清償應(yīng)當(dāng)由用人單位繳納的工傷保險(xiǎn)費(fèi)用。

　　(二十七)本市用人單位使用的外來從業(yè)人員發(fā)生事故傷害的，其工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定按照《實(shí)施辦法》的規(guī)定執(zhí)行;工傷保險(xiǎn)待遇及支付管理等按照《上海市外來從業(yè)人員綜合保險(xiǎn)暫行辦法》有關(guān)工傷保險(xiǎn)的規(guī)定執(zhí)行，其中符合配置輔助器具條件、確需配置輔助器具的，參照本《通知》的規(guī)定執(zhí)行。

　　工傷人員按照《上海市外來從業(yè)人員綜合保險(xiǎn)暫行辦法》領(lǐng)取一次性工傷保險(xiǎn)待遇后傷情發(fā)生變化的，不再作工傷復(fù)發(fā)確認(rèn)和勞動(dòng)能力復(fù)查鑒定。

　　(二十八)本市用人單位聘用的退休人員發(fā)生事故傷害的，其工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定按照《實(shí)施辦法》的規(guī)定執(zhí)行，工傷保險(xiǎn)待遇參照《實(shí)施辦法》的規(guī)定由聘用單位支付。

　　(二十九)本《通知》自《實(shí)施辦法》實(shí)施之日起施行。

　　附件一：《工傷復(fù)發(fā)確認(rèn)書》;

　　附件二：《醫(yī)療費(fèi)用分段結(jié)算通知書》;

　　附件三：《輔助器具項(xiàng)目和費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)》;

　　附件四：《配置輔助器具確認(rèn)書》;

　　附件五：《配置輔助器具申請表》;

　　附件六：《延長停工留薪期申請表》;

　　附件七：《延長停工留薪期確認(rèn)書》;

　　附件八：《工傷復(fù)發(fā)確認(rèn)聯(lián)系單》;

　　附件九：《工傷復(fù)發(fā)確認(rèn)申請表》。

　　上海市勞動(dòng)和社會保障局

　　上海市醫(yī)療保險(xiǎn)局

　　二○○四年八月二十日

　　抄 送：市委辦公廳、市府辦公廳、市人大辦公廳、市政協(xié)辦公廳、各區(qū)、縣人民政府、市總工會

　　附件一：

　　工傷復(fù)發(fā)確認(rèn)書

　　勞鑒復(fù) 號

　　(身份證號碼： )于 年 月 日發(fā)生工傷事故(工傷認(rèn)定書文號： )，根據(jù)國家和本市有關(guān)規(guī)定，經(jīng)醫(yī)療專家檢查，本會確認(rèn)

　　(部位)屬工傷復(fù)發(fā)。

　　本確認(rèn)書涂改無效。

　　(蓋章)

　　年 月 日

　　本確認(rèn)書一式三聯(lián)，一聯(lián)由鑒定機(jī)構(gòu)留存，另兩聯(lián)分別由工傷人員、用人單位留存。

　　附件二：

　　醫(yī)療費(fèi)用分段結(jié)算通知書

　　醫(yī)院：

　　工傷人員 于 年 月 日向勞動(dòng)保障行政部門提出工傷認(rèn)定申請，經(jīng)審理后認(rèn)定為工傷。請貴院將該工傷人員在 年 月 日前后所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用憑證分段結(jié)算并打印清單。

　　特此通知!

　　區(qū)、縣社會保險(xiǎn)事業(yè)管理中心

　　年 月 日

　　附件三：

　　輔助器具項(xiàng)目和費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)

　　項(xiàng)目 使用年限 配置費(fèi)用(元) 備注

　　肩關(guān)節(jié)離斷 4 8000 包括訓(xùn)練費(fèi)

　　上臂離斷 4 6000

　　肘關(guān)節(jié)離斷 4 6500

　　前臂離斷 4 3500

　　腕關(guān)節(jié)離斷 4 3500

　　掌指關(guān)節(jié)離斷 4 500 每個(gè)手指

　　髖關(guān)節(jié)離斷 4 14000 包括訓(xùn)練費(fèi)

　　大腿離斷 4 11000 包括訓(xùn)練費(fèi)

　　膝關(guān)節(jié)離斷 4 9500 包括訓(xùn)練費(fèi)

　　小腿離斷 4 5000 包括訓(xùn)練費(fèi)

　　踝關(guān)節(jié)離斷 4 4500 包括訓(xùn)練費(fèi)

　　半足 2 800

　　假眼(只) 5 500

　　假牙 10 500每只基價(jià)為500元，同一區(qū)域每增加 一只的，在此基礎(chǔ)上增加50元，依此類推。

　　矯形鞋 2 1000 棉、單各一雙

　　頸托 4 250

　　頸胸矯形器 4 1200

　　中胸矯形器 4 1100

　　腰胸矯形器 4 800

　　助聽器 5 1000

　　眼鏡 5 500

　　拐杖(付) 2 150

　　輪椅 5 600

　　附件四：

　　配置輔助器具確認(rèn)書

　　勞鑒器 號

　　(身份證號碼： )于 年 月 日發(fā)生工傷事故(工傷認(rèn)定書文號： )，

　　造成 (傷殘)。根據(jù)國家和本市有關(guān)規(guī)定，經(jīng)醫(yī)療專家檢查，本會確認(rèn) 。

　　本確認(rèn)書涂改無效。

　　(蓋章)

　　年 月 日

　　本確認(rèn)書一式三聯(lián)，一聯(lián)由鑒定機(jī)構(gòu)留存，另兩聯(lián)分別由工傷人員、用人單位留存。

　　附件五：

　　配置輔助器具申請表

　　申請人 工傷人員姓名

　　工傷人員身份證號碼

　　現(xiàn)居住地址

　　郵編 聯(lián)系電話

　　工傷人員所在單位名稱

　　單位地址

　　電話 聯(lián)系人 郵編

　　工傷認(rèn)定書文號 發(fā)生工傷時(shí)間

　　勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書文號

　　勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論

　　傷殘部位及申請配置理由：

　　申請配置項(xiàng)目：(對以下需要配置項(xiàng)打勾)

　　1、 肩關(guān)節(jié)離斷假肢

　　2、 上臂離斷假肢

　　3、 肘關(guān)節(jié)離斷假肢

　　4、 前臂離斷假肢

　　5、 腕關(guān)節(jié)離斷假肢

　　6、 掌指關(guān)節(jié)離斷假肢

　　7、 髖關(guān)節(jié)離斷假肢

　　8、 大腿離斷假肢

　　9、 膝關(guān)節(jié)離斷假肢

　　10、 小腿離斷假肢

　　11、 踝關(guān)節(jié)離斷假肢

　　12、 半足

　　13、 假眼

　　14、 假牙

　　15、 矯形鞋

　　16、 頸托

　　17、 頸胸矯形器

　　18、 中胸矯形器

　　19、 腰胸矯形器

　　20、 助聽器

　　21、 眼鏡

　　22、 輪椅

　　23、 拐杖

　　申請人簽名(蓋章)：

　　年 月 日

　　輔助器具配置意見

　　姓名 身份證號碼

　　傷殘等級

　　專家建議：

　　經(jīng)面檢，建議配置以下第 項(xiàng)(單、雙)輔助器具。

　　1. 肩關(guān)節(jié)離斷假肢

　　2. 上臂離斷假肢

　　3. 肘關(guān)節(jié)離斷假肢

　　4. 前臂離斷假肢

　　5. 腕關(guān)節(jié)離斷假肢

　　6. 掌指關(guān)節(jié)離斷假肢

　　7. 髖關(guān)節(jié)離斷假肢

　　8. 大腿離斷假肢

　　9. 膝關(guān)節(jié)離斷假肢

　　10. 小腿離斷假肢

　　11. 踝關(guān)節(jié)離斷假肢

　　12. 半足

　　13. 假眼

　　14. 假牙

　　15. 矯形鞋

　　16. 頸托

　　17. 頸胸矯形器

　　18. 中胸矯形器

　　19. 腰胸矯形器

　　20. 眼鏡

　　21. 助聽器

　　22. 輪椅

　　23. 拐杖

　　簽名：

　　年 月 日

　　鑒定機(jī)構(gòu)意見：

　　簽名： (蓋章)

　　年 月 日

　　附件六：

　　延長停工留薪期申請表

　　申請人 工傷人員姓名

　　工傷人員身份證號碼

　　現(xiàn)居住地址

　　郵編 聯(lián)系電話

　　工傷人員所在單位名稱

　　單位地址

　　電話 聯(lián)系人 郵編

　　工傷認(rèn)定書(或工傷復(fù)發(fā)確認(rèn)書)文號

　　發(fā)生工傷(或工傷復(fù)發(fā))時(shí)間

　　受傷情況及部位：

　　申請理由：

　　申請人簽名(蓋章)：

　　年 月 日

　　備注：

　　延長停工留薪期確認(rèn)意見

　　專家建議：

　　簽名：

　　日期：

　　鑒定機(jī)構(gòu)意見：

　　(蓋章)

　　日期：

　　附件七：

　　延長停工留薪期確認(rèn)書

　　勞鑒延 號

　　(身份證號碼： )于 年

　　月 日發(fā)生工傷事故(工傷認(rèn)定書文號： )，根據(jù)國家和本市有關(guān)規(guī)定，經(jīng)醫(yī)療專家診斷，本會確認(rèn)可延長停工留薪期至 年 月 日。

　　本確認(rèn)書涂改無效。

　　(蓋章)

　　年 月 日

　　本確認(rèn)書一式三聯(lián)，一聯(lián)由鑒定機(jī)構(gòu)留存，另兩聯(lián)分別由工傷人員、用人單位留存。

　　附件八：

　　工傷復(fù)發(fā)確認(rèn)聯(lián)系單

　　勞動(dòng)能力鑒定委員會：

　　工傷人員 ，工傷認(rèn)定書文號 ;鑒定結(jié)論書文號 ，鑒定結(jié)論為：因工致殘程度 級;生活 不能自理。現(xiàn)其傷情發(fā)生變化，是否屬于工傷復(fù)發(fā)，請予確認(rèn)。

　　區(qū)、縣社會保險(xiǎn)事業(yè)管理中心

　　年 月 日

　　附件九：

　　工傷復(fù)發(fā)確認(rèn)申請表

　　申請人 工傷人員姓名

　　工傷人員身份證號碼

　　現(xiàn)居住地址

　　郵編 聯(lián)系電話

　　工傷人員所在單位名稱

　　單位地址

　　電話 聯(lián)系人 郵編

　　工傷認(rèn)定書文號 發(fā)生工傷時(shí)間

　　勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書文號

　　勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論

　　原受傷部位 申請工傷復(fù)發(fā)確認(rèn)部位

　　申請理由：

　　申請人簽名(蓋章)：

　　年 月 日

　　備注：

　　醫(yī)療檢查報(bào)告粘貼欄

　　疾病檢查情況記錄欄：

　　檢查醫(yī)師簽名： 醫(yī)院門診辦公室(醫(yī)務(wù)科)蓋章

　　日期： 日期：

　　工傷復(fù)發(fā)確認(rèn)意見

　　專家建議：

　　簽名： 日期：

　　鑒定機(jī)構(gòu)意見：

　　(蓋章)

　　日期：