各區(qū)縣衛(wèi)生局、各區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室、各區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中心、各醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

　　為了保障本市職工基本醫(yī)療，規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，現(xiàn)將《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》印發(fā)給你們，希遵照執(zhí)行。

　　上海市醫(yī)療保險(xiǎn)局

　　上海市衛(wèi)生局

　　二○○二年三月二十日

　　上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法

　　第一條(目的和依據(jù))

　　為了規(guī)范本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，根據(jù)《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》，制定本辦法。

　　第二條(定義)

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指經(jīng)衛(wèi)生行政管理部門批準(zhǔn)取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，并經(jīng)上海市醫(yī)療保險(xiǎn)局(以下簡稱“市醫(yī)保局”)審核后，準(zhǔn)予建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算關(guān)系，為本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供基本醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　第三條(適用范圍)

　　本辦法適用于對本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審核認(rèn)定、調(diào)整以及相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)管理活動(dòng)。

　　第四條(主管部門)

　　市醫(yī)保局是本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)工作的行政主管部門，負(fù)責(zé)本市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)規(guī)劃、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審核認(rèn)定、調(diào)整以及相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。

　　第五條(定點(diǎn)基本原則)

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定的基本原則是：方便參保人員就醫(yī)并便于管理;兼顧?？婆c綜合、中醫(yī)與西醫(yī)，注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的作用;促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率，合理控制醫(yī)療服務(wù)的成本和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)廉價(jià)的基本醫(yī)療服務(wù)。

　　第六條(定點(diǎn)規(guī)劃)

　　市醫(yī)保局根據(jù)本市區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療需求、醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付能力以及醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)容量等，制定本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總體規(guī)劃?？傮w規(guī)劃對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量實(shí)行總量控制。

　　市醫(yī)保局根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用、效率、服務(wù)人群、服務(wù)半徑以及服務(wù)需求變化等對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總量進(jìn)行調(diào)整。

　　三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在全市范圍內(nèi)進(jìn)行調(diào)整，二級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在區(qū)(縣)范圍內(nèi)進(jìn)行調(diào)整。

　　第七條(申請主體)

　　下列經(jīng)市、區(qū)(縣)衛(wèi)生局批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可申請醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格：

　　(一)綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、?？漆t(yī)院;

　　(二)地段醫(yī)院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院、婦幼保健院(所);

　　(三)綜合門診部、?？崎T診部、中醫(yī)門診部、中西醫(yī)結(jié)合門診部;

　　(四)?？萍膊》乐卧?所、站);

　　(五)企事業(yè)單位內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的醫(yī)院、門診部、衛(wèi)生所;

　　(六)市醫(yī)保局規(guī)定的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　對少數(shù)取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的?？茽I利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，市醫(yī)保局可采取購買專項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)的形式，為參保人員提供指定醫(yī)療服務(wù)。

　　第八條(申報(bào)材料)

　　申請醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)提交以下書面材料：

　　(一)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請表(由市醫(yī)保局統(tǒng)一印制);

　　(二)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本及正、副本復(fù)印件;

　　(三)貴重醫(yī)療設(shè)備清單及市衛(wèi)生局頒發(fā)的《上海市裝備貴重醫(yī)療設(shè)備許可證》復(fù)印件;

　　(四)藥品監(jiān)督管理部門和物價(jià)管理部門監(jiān)督檢查合格的證明材料;

　　(五)市醫(yī)保局規(guī)定的其他材料。

　　第九條(審批條件)

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備以下條件：

　　(一)符合本市區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總體規(guī)劃。

　　(二)符合國家和本市衛(wèi)生行政管理部門規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置、執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn);

　　(三)遵守國家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn);有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度;

　　(四)嚴(yán)格執(zhí)行國家和本市物價(jià)管理部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格政策，并經(jīng)物價(jià)管理部門監(jiān)督檢查合格;

　　(五)嚴(yán)格執(zhí)行本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定，建立了與基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度。三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)及二級綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有專門管理醫(yī)療保險(xiǎn)工作的部門和人員，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有專(兼)職管理醫(yī)療保險(xiǎn)工作的人員;

　　(六)配備符合本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算要求的計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)，并有相應(yīng)的管理和操作人員。

　　下列醫(yī)療機(jī)構(gòu)除符合以上審批條件以外，還應(yīng)符合以下條件：

　　(一)本辦法公布之日前開設(shè)的企事業(yè)單位內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的醫(yī)院、門診部和衛(wèi)生所應(yīng)具有較好管理基礎(chǔ)、為本單位職工提供基本醫(yī)療服務(wù)。本辦法公布之日后開設(shè)的企事業(yè)單位內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的醫(yī)院、門診部和衛(wèi)生所，所在單位的在職職工人數(shù)還應(yīng)在5000人以上。

　　(二)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分支機(jī)構(gòu)不能作為主體申請醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格。二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)可有一所在本辦法公布之日前批準(zhǔn)設(shè)置的分支機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可有一所因鄉(xiāng)鎮(zhèn)撤并由原衛(wèi)生院改成的分支機(jī)構(gòu)，隨同主體申請醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格。其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分支機(jī)構(gòu)不能隨同主體申請醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格。

　　第十條(審批程序)

　　市醫(yī)保局負(fù)責(zé)審批醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格申請。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審批程序如下：

　　(一)提出申請的醫(yī)療機(jī)構(gòu)將書面材料交所在區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室(以下簡稱“區(qū)縣醫(yī)保辦”)。

　　(二)區(qū)縣醫(yī)保辦應(yīng)自收到醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的全部書面材料之日起15個(gè)工作日內(nèi)，提出書面意見后報(bào)市醫(yī)保局。

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的書面材料不符合要求的，區(qū)縣醫(yī)保辦應(yīng)通知其在10個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)正。逾期不補(bǔ)正的視為撤回申請。

　　(三)市醫(yī)保局應(yīng)自收到區(qū)縣醫(yī)保辦上報(bào)材料之日起30個(gè)工作日內(nèi)做出審核決定，并以書面形式通知申請定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　對審批通過的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，市醫(yī)保局頒發(fā)統(tǒng)一監(jiān)制的“上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”銅牌。

　　第十一條(定點(diǎn)公布)

　　市醫(yī)保局應(yīng)定期向社會(huì)公布定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單，供參保人員就醫(yī)時(shí)選擇。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在顯要位置懸掛由市醫(yī)保局頒發(fā)的“上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”銅牌。

　　第十二條(資格續(xù)展)

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)資格有效期為自市醫(yī)保局批準(zhǔn)之日起2年。定點(diǎn)資格有效期期滿前2個(gè)月內(nèi)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可向市醫(yī)保局提出定點(diǎn)資格的續(xù)展申請，并按本辦法第八條的規(guī)定提供有關(guān)資料。到期不提出續(xù)展申請的視作放棄續(xù)展。

　　續(xù)展的條件和程序按照本辦法第九條、第十條有關(guān)規(guī)定。準(zhǔn)予續(xù)展的醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。不予續(xù)展及放棄續(xù)展的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，自動(dòng)喪失定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，市醫(yī)保局停止與其結(jié)算醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，并收回其“上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”銅牌。

　　第十三條(變更手續(xù))

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合并或機(jī)構(gòu)性質(zhì)、執(zhí)業(yè)地址、核定床位數(shù)等經(jīng)衛(wèi)生行政管理部門批準(zhǔn)同意變更的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)自批準(zhǔn)之日起15個(gè)工作日內(nèi)攜帶有關(guān)批準(zhǔn)文件及本辦法第八條規(guī)定的有關(guān)資料，到市醫(yī)保局重新辦理審批手續(xù)。

　　經(jīng)衛(wèi)生行政管理部門批準(zhǔn)同意變更單位名稱、法人代表等的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)自批準(zhǔn)之日起15個(gè)工作日內(nèi)到市醫(yī)保局辦理變更登記手續(xù)。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不按時(shí)辦理以上手續(xù)的，市醫(yī)保局可停止其結(jié)算醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。

　　第十四條(協(xié)議簽訂)

　　市醫(yī)保局應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂包括醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法、醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)療費(fèi)用審核與控制等內(nèi)容的協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。協(xié)議有效期為1年。

　　第十五條(服務(wù)管理)

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定，做好以下各項(xiàng)工作：

　　(一)制定相應(yīng)的院內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度，定期自查和考核。

　　(二)對參保人員的醫(yī)療費(fèi)用單獨(dú)建帳，并按要求及時(shí)、準(zhǔn)確地向醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門提供參保人員醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生情況等有關(guān)信息。

　　(三)嚴(yán)格執(zhí)行市醫(yī)保局的有關(guān)規(guī)定，在參保人員掛號、就診、住院、結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時(shí)核驗(yàn)醫(yī)療保險(xiǎn)憑證，確保就醫(yī)參保人員身份與出示的醫(yī)療保險(xiǎn)憑證相符合。

　　(四)根據(jù)市醫(yī)保局規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和用藥范圍以及支付標(biāo)準(zhǔn)，為參保人員提供基本醫(yī)療服務(wù)，合理用藥、合理檢查、合理治療、合理收費(fèi)，合理收住院，不得無故拒絕、推諉或滯留就醫(yī)的參保人員。

　　第十六條(監(jiān)督檢查)

　　醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)督檢查，醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門也可聯(lián)合衛(wèi)生、藥品監(jiān)督、物價(jià)等有關(guān)部門對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)、管理情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)如實(shí)提供監(jiān)督檢查所需的相關(guān)資料。

　　第十七條(費(fèi)用結(jié)算)

　　醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。對不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，市醫(yī)保局不予支付，已經(jīng)支付的費(fèi)用可予以追回。

　　第十八條(禁止行為)

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得從事下列行為：

　　(一)私自聯(lián)網(wǎng)并申請結(jié)算有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用;

　　(二)申請結(jié)算基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍之外的費(fèi)用;

　　(三)發(fā)現(xiàn)冒用、偽造、變造醫(yī)療保險(xiǎn)憑證，仍讓其發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，并申請結(jié)算有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用;

　　(四)實(shí)際開放床位數(shù)超過核定床位數(shù)，并據(jù)此申請結(jié)算有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用;

　　(五)為參保人員進(jìn)行未經(jīng)批準(zhǔn)的診療項(xiàng)目,并申請結(jié)算有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用;

　　(六)以其它不正當(dāng)手段申請結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用;

　　(七)市醫(yī)保局規(guī)定的其他行為。

　　第十九條(監(jiān)督處罰)

　　對違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，市醫(yī)保局應(yīng)根據(jù)《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》的規(guī)定，責(zé)令其限期改正、追回已經(jīng)支付的有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，并可處以警告、罰款;情節(jié)嚴(yán)重的可以中止其基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算關(guān)系，或取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，收回“上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”銅牌。

　　第二十條(解釋權(quán))

　　本辦法由市醫(yī)保局負(fù)責(zé)解釋。

　　第二十一條(施行日期)

　　本辦法自發(fā)布之日起施行。市醫(yī)保局以前發(fā)布的有關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。